附件 4：中华人民共和国注册土木工程师（岩土）执业资格特许申报表 所属省、自 治区、直辖市 或部门名称 单 位 名 称 申报人姓名 身份证号码 申 报 时 间 年 月 日全国勘察设计注册工程师管理委员会编制填 写 注 意 事 项 1、本申报表一律用钢笔或签字笔由申报人如实填写，字迹工整清晰。由于字迹潦草、难以认清所产生的后果，责任自负。 2、“专业学历”一档中应填写符合考核认定条件的专业学历，未获学位的，不应自行填写学位。 3、“从事岩土工程工作重要经历”中，应按专业技术职务级别不一样分别填写。其中：“从事何专业技术工作”应明确填写专业工作性质。 4、“完毕重要工程项目业绩”中，应按规定认真填写，如填写不下，可另加附页，且每页均应加盖单位印章。其中：“工作内容”应填写完毕岩土工程勘察、设计、征询、监理等工作；“起何作用”应填写项目负责人、专业负责人、重要设计人或参与人；“完毕状况及获何奖励”应填写“在建”或“已建成”及获何奖励。基 本 情 况所属省、自治区、直辖市或部门：姓名性别出生年月年 月照片籍贯民族身份证号请在所在符合项后打勾 院士□ 勘察大师□ 其他□ 岩土考试专家组组员□ 聘任单位单位名称通讯地址联络电话邮编专业学历毕业院校毕（肆、结）业时间专 业学历学位年 月参与工作时间年 月 合计从事岩土工程年限任专业技术职务及任职时间正、副总工程师任职时间接受教育、培训及刊登论文、著作状况与否有过违反职业道德行为从事岩土工程工作重要经历起止时间工 作 单 位从事何专业技术工作职务 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月单位印章： 完毕重要工程项目业绩起止时间项目名称项目规模和复杂程度工作内容本人起何作用完毕状况及获何奖励 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月单位印章： 完毕重要工程项目业绩起止时间项目名称项目规模和复杂程度工作内容本人起何作用完毕状况及获何奖励 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月工作单位推荐意见申报材料属实，同意推荐申报注册土木工程师（岩土）特许申报。 负责人（签字）： （单...
