新农合特殊病种门诊申请表

附件 1新型农村合作医疗门诊特别病种申请表姓名性别照片医疗证号或社保卡号身份证号家庭住址 联系电话申请病种主要病史介绍：主诊医生签名:申请定点医疗机构：1、2、申请人签名:定点医疗机构意见（盖章）： 日期：县区新农合管理中心审核意见(盖章):日期：说明：1、此表一式贰份，一份留区新农合中心备案,一份交患者作为报销依据.2、办理特别门诊审批同时须附：①门诊病历或出院小结②近期两个月内的检查和化验报告单③疾病证明书④身份证复印件⑤医疗证及缴费发票或社保卡。3、参合人员可根据就诊需要选择 1—2 家定点医疗机构 4、高血压（Ⅱ期以上)、糖尿病可由乡镇卫生院具有主治医师资格以上的医务人员诊断,其余 23 种门诊特别病种必须由二级及以上定点医疗机构主治及以上医师诊断。