核技术利用单位放射性同位素与射线装置安全和防护状况年度评估报告（二 O 一四年度）单位名称：南坪镇卫生院(盖章）编制日期：2024.12编写说明1、年度评估报告由核技术利用工作单位编写，应对年度内放射性同位素与射线装置安全和防护状况进行全面评估.报告须加盖骑缝章.2、年度评估报告应于 2015 年 1 月 31 日前提交至安徽省环境保护厅与所在市环境保护局.３、报告编写内容和所附材料应为打印、复印或扫描。可根据内容调整表格大小或附页，如加页论述“综合行动”和“建立网上信息系统”相关内容。4、“放射性同位素和射线装置台账”只需填写本单位目前拥有的设备内容，今后规划拥有的应不填。如:辐射安全许可证中种类和范围为“销售、使用Ⅲ类射线装置”,则“放射性同位素和射线装置台账”只需在“射线装置台账”内填写相关内容，“放射源"和“非密封放射性物质”两个台账可不填.5、年度评估报告中“五、辐射工作人员培训情况”与“七、辐射工作人员个人剂量监测情况"内容，应附各单位截止 2014 年 12 月 31 日通过辐射安全与防护培训且在有效期（4 年）中的人员名单与证书编号（培训没有覆盖全部辐射工作人员的应予说明）和上年度个人剂量监测报告复印件.一、 核技术利用工作单位联系方式单位名称南坪镇卫生院单位地址濉溪县南坪镇浍坪东段 50 号法定代表人信息姓 名陆飞职务院长固定电话0561-7031688移动电话传 真辐射安全与防护管理机构及负责人信息机构名称负责人姓 名杨奎武职务工会主席固定电话移动电话13856138167传 真专职辐射安全与防护管理人员（联系人)信息姓 名潘奇峰职务所在部门放射科学历大专固定电话移动电话13093531585传 真电子信箱通讯地址濉溪县南坪镇浍坪东段 50 号邮 编235126自行监测执行人全国核技术利用单位申报系统管理信息管理员姓名联系电话注册用户名电子邮箱二、辐射安全许可证信息许可证号皖环辐证［ 00579 ］发证机关安徽省环境保护厅发证日期2024。1。11有效期至2024。1。10活动种类□生产□销售□使用活动范围放射源:□Ⅰ 类□Ⅱ类□Ⅲ类□Ⅳ类□Ⅴ类非密封放射性物质:□甲级□乙级□丙级射线装置：□Ⅰ类□Ⅱ类□Ⅲ类工作场所名称地址负责人三、放射性同位素和射线装置、辐射工作人员、监测仪器情况汇总放射源数量Ⅰ 类Ⅱ 类Ⅲ 类Ⅳ 类Ⅴ 类合计非密封放射性物质工作场所等级(在相应等级下打√）甲级乙级丙级丙级以下射线装置数量Ⅰ 类Ⅱ 类Ⅲ 类合计辐射工作人员数量...
