编 号:姓名：身份证号:联系电话：单位:填表日期：类别：上岗前：（已检）在岗期间：(√)离岗时:（）职业健康检查表中华人民共和国卫生部印制职业健康人员信息登记表姓名性别男年龄（岁）出生日期总工龄（年）5 年接害工龄（年）身份证号码电话号码籍贯家庭住址贴照片处毒害种类和名称：受检人签名： 用人单位（盖章):年 月 日 年 月 日一、职业史(由受检查本人填写）：起止日期工作单位车间工种危害因素防护措施二、既往史：三、急慢性职业病史:病 名： 诊断日期：诊断单位： 是否痊愈：四、月经史:初潮:岁 停经年龄：岁周期:( )天五、生育史:现有子女人,流产次，早产次,死产次,异常胎次
六、烟酒史：不吸烟 □ 偶吸烟 □ 常常吸烟 □ ( )包/天，共 年;不饮酒 □ 偶饮酒 □ 常常饮酒 □ ( )ml/天，共 年;( 在适合你的项目□内划“√" ）七、其它:八、症状项目有 无持续时间项目有 无持续时间1 头痛35 气短2 头（晕)昏36 胸闷3 眩晕37 胸痛4 失眠38 咳嗽5 嗜睡39 咳痰6 多梦40 咯血7 记忆力减退41 哮喘8 易激动42 心悸9 疲乏无力43 心前区不适10 低热44 食欲减退11 盗汗45 消瘦12 多汗46 恶心13 全身酸痛47 呕吐经期：（ ）天14 性欲减退48 腹水15 礼物模糊49 腹痛16 视力下降50 肝区痛17 眼痛51 腹泻18 羞眠52 便秘19 流泪53 尿频20 嗅觉减退54 尿急21 鼻干55 尿血22 鼻堵56 皮下出血23 流鼻血57 皮肤瘙痒24 流涕58 皮疹25 耳鸣59 浮肿26 耳聋60 脱发27 口渴61 关节痛28 流涎62 四肢麻木29 牙痛63 动作不灵活30 牙齿松动64 月经异常31 刷牙出血6532 口腔异味6633 口腔溃疡6734 咽痛68医生签名： 年 月 日 说明:1、有上述症状用“+”表
