姓名:性别：年龄:民族:籍贯：出 生地：省市县镇 出生日期：年月日户口地址：省市县镇村/街号 现住址：省市县镇村/街号父亲姓名:联系电话住址省市县镇村/街号母亲姓名：联系电话住址省市县镇村/街号入院时间：年月日 时 记录时间:年月日 时病历陈述者：与患儿关系:病史可靠程度：一、病 史主 诉:现病史：分娩情况：（打√或填写)胎 次：孕产孕周；预产期年月日，分娩期年月日时分.分娩方式：顺产 吸引产 低/中位钳产 臀位产 剖宫产 其他：______________________;胎 心 音:正常 <120 次/分 〈160 次/分 胎心不规则；胎膜早破___小时 宫内窘迫___小时；脐 带:正常 绕颈___周 打结 水肿 糜烂 脱垂 其他：_______________________；羊 水：正常 过多 过少 血性 浑浊（____度）；其他:____________________________；胎 盆：前置 早剥(面积__________） 卒中 异常梗塞 钙化 其他：_______________；母亲用药:（产前 4 小时内镇静剂或麻醉剂)：药名及剂量___________________________________；Apgar 评分：生后 1 分钟____分，生后 5 分钟____分，生后 10 分钟____分,生后____分钟____分；口腔吸出物：无 羊水 血性 胎粪 其他：__________________________________________；新生儿抢救：心肺复苏术：无 有(鼻导管吸氧 面罩正压通气 气管托管正压通气 ； 抢救用药物及剂量:______________________________________________________）；出 生 时：体重______克 身长___厘米 双胎:（孖大 孖小 、单卵 双卵 ),多胎______；新生儿筛查:G-6—PD_____，PK Ｕ_____，甲状腺功能低下_____,地中海贫血_____，听力_____。其 他：___________________________________________________________________________。家族史：(打√或填写)母亲病史：妊娠高血压（___/___mmHg） 先兆子痫 子痫 惊厥 蛋白尿 糖尿病 。心脏病史：无 有（病名_______时间___年），高血压：无 有(血压(___/___mmHg，时间___年）；血液病史：贫血：无 有（病名 ____________ 时间_____)，程度：（轻度 中度 重度 )，其他血液病：无 有（病名_______时间___年）,肺部疾病：无 有(病名________时间___年），肝病史:无 有(病名___________时间___年）,甲状腺疾病：无 有(病名_________时间___年），肾病史：无 有(病名___________时间___年）。传染性疾病:无 有(病名_________时间___年），遗传病史:无...
