昆明市城镇职工基本医疗保险“特别慢性病”、“特别疾病"门诊就诊审核表姓名性别年龄在职退休身份证号码社会保障卡号单位名称单位医保编码特别慢性病诊断(附确诊医院诊断证明书）门诊医院选择1、 2、患者(家属）意见签名：年 月 日诊断医师签名: 年 月 日医疗保险经办机构审批意见（盖章)： 年 月 日患者单位意见（盖章) 年 月 日诊 断 医 院 医 保 科 意 见（盖章) 年 月 日注： 1、“两特病"的门诊医疗费按基本医疗保险的有关规定支付，属个人自付部分，由定点医院收取；属统筹基金支付部分，由医院到医疗保险经办机构核拨.统筹基金支付时间从医保经办机构批准之日起算。2、门诊医院选择:可选择不超过两家门诊就诊的医保定点医院,其中“特别疾病”患者须选择二级及其以上定点医院就诊。3、本表一式两份，医疗保险经办机构一份，单位留存一份。昆明市医疗保险中心制昆明市城镇职工基本医疗保险“特别慢性病”、“特别疾病"门诊就诊审核表（填写样表)姓名李XX性别 男 年龄 70在职退休√身份证号码530103190000000000社会保障卡号0101000342单位名称昆明市XXXXXXXXXX单位医保编码01010000特别慢性病诊断（附确诊医院诊断证明书）2 型糖尿病（医院诊断证明书所对应“两特病”申请病种）门诊医院选择1、 XXXXX医院 2、XXXXX医院患者（家属）意见签名:李 XX年 月 日诊断医师签名：出具诊断证明书医师签名 年 月 日医疗保险经办机构审批意见（盖章）：医保中心审批后，填写审批意见，盖章 年 月 日患者单位意见（盖章）单位行政章 年 月 日诊 断 医 院 医 保 科 意 见（盖章）医院医保科行政章 年 月 日注： 1、“两特病”的门诊医疗费按基本医疗保险的有关规定支付，属个人自付部分，由定点医院收取；属统筹基金支付部分,由医院到医疗保险经办机构核拨。统筹基金支付时间从医保经办机构批准之日起算。2、门诊医院选择：可选择不超过两家门诊就诊的医保定点医院，其中“特别疾病"患者须选择二级及其以上定点医院就诊。3、本表一式两份，医疗保险经办机构一份，单位留存一份. 昆明市医疗保险中心制
