医师变更执业注册申请审核表姓 名 ：医 师 资 格 级 别 ： 类 别 ：医 师 资 格 证 书 编 码 ：原 医 师 执 业 证 书 编 码 ：新 医 师 执 业 证 书 编 码 ：填 表 时 间 ： 年 月 日中 华 人 民 共 和 国 卫 生 部 监填 表 说 明1 、 本 表 供 变 更 医 师 执 业 注 册 事 项 使用 。2 、 一 律 用 钢 笔 或 毛 笔 填 写 ， 内 容 要具 体 、 真 实 ， 字 迹 要 端 正 清 楚 。3 、 封 面 、 表 1 － 2 由 申 请 人 填 写 , 表 3－ 5 由 有 关 部 门 填 写 ， 封 面 的 新 医 师 执业 证 书 编 码 由 注 册 主 管 部 门 填 写 。4 、 跨 省 、 自 治 区 、 直 辖 市 变 更 执 业注 册 事 项 的 填 写 封 面 的 原 医 师 执 业 证 书编 码 .5 、 表 内 的 年 月 日 时 间 ， 一 律 用 公 历阿 拉 伯 数 字 填 写 。6 、 申 请 执 业 级 别 请 选 填 执 业 医 师 或执 业 助 理 医 师 。7 、 申 请 执 业 类 别 请 选 填 临 床 、 中 医 、口 腔 或 公 共 卫 生 .8 、 学 历 应 填 写 与 申 请 类 别 相 应 的 最高 学 历 。9 、 “ 相 片 ” 一 律 用 近 期 二 寸 免 冠 正面 半 身 照 。10 、 申 请 变 更 执 业 地 点 的 , 申 请 人 需在 拟 变 更 执 业 注 册 事 项 中 填 写 拟 变 更 的医 疗 机 构 的 名 称 , 登 记 号 、 地 址 及 邮 政编 码 。11、 填 写 栏 目 中 聘 用 科 目 时 ， 申 请临 床 、 口 腔 类 别 的 按 《 医 疗 机 构 诊 疗 科目 名 录 》 一 级 科 目 填 写 ； 申 请 中 医 类 别的 ， 按 《 医 疗 机 构 诊 疗 科 目 名 录 》 二 级科 目 填 写 ; 申 请 公 共 卫 生 类 别 , 参 照 公 共卫 生 医 师 职 业 分 类 填 写 。12 、 如 填 写 内 容 较 多 ， 可 另 加 附 页 .姓名性 别出生年月民 族学历所学系、专业家庭地址及邮政编码专业技术职务任职资格身份证号码原执业机构名称及登记号原 执 业 机 构 地址邮政编码原执业级别原执业类别获得执...
