XXXX 医院运行病历质量评分表科室： 床号：住院号:患者姓名：主管医师：科主任:病历评价得分： 病历级别：□甲□乙□丙评价人： 评价日期：年月日抽查病历要求：内科系统（住院 5 天左右或病危患者的病历)，外科系统（手术后的病历）项目 分值基本要求考核内容扣分标准扣分一重大缺陷判定101、各种记录在规定时限内完成。2、各种知情同意书由患者（近亲属)签名确认。3、病历干净,不能有明显涂改。未在患者入院 24h 内完成入院记录10未在患者入院 8h 完成首次病程记录10首次病程记录中缺主要诊断的诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划10缺病危患者每天、病重病人至少 3 天内的上级医师查房记录10未在术后 24h 内完成手术记录10缺特别检查（治疗）、手术同意书10有创检查（治疗）、手术同意书缺患者（近亲属）签名10缺输血治疗同意书10输血治疗同意书缺患者(近亲属)签名10病历有明显涂改10二入院记录201、要求入院 24h 内由住院医师完成，一般项目填写齐全.2、主诉简明扼要，能体现症状+(部位）+时间，能导出第一诊断。3 、 现 病 史 必 须 与 主 诉 相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊断过程.要求重点突出，层次分明，概念明确,运用术语准确。内容包括：1)起病情况（如时间、缓急、发病原因及诱因）；2）主要症状(发病部位、性质、程度和进展演变情况）；3)伴随症状（发生时间、特点与主要症状的关系及有鉴别意义的阴性体征）;4）诊治经过（患病后曾做过何种重要辅助检查、治疗及其效果）；5)一般情况（如精神、饮食、大小便、睡眠、体力、体重等);6）对患者提供的药名 、 诊 断 和 手 术 名 称 需 加“"以示区别。7）与本次疾病虽无紧密联系,但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录.4、既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史齐全。缺入院记录(实习医师代写视为缺入院记录）丙级未按规定书写再次或多次入院记录1患者一般项目填写不全0 。 1/缺主诉2主诉描述不精练或不完整或与第一诊断不相符1缺现病史3主诉与现病史不符合1现病史发病诱因描述不清,患者提供的药名、诊断和手术名称未加“"0.5/项现病史主要疾病进展变化过程描述不清1缺与本次入院有关的重要的阳性症状的描述2发病后诊治经过不显示(无诊断情况、治疗用药、检查结果)1一般情况记录不完整，仍需治疗的其他疾病未在现病史后记录0 。 2/缺既往史丙级既往史中与主要诊断相关内容有重要缺陷1既往史中缺输血史、献血史乙级缺个...
