表格目录一、单位 概 况 二、单位其他状况（一）人员状况安全管理 人 员 特种作 业 人 员 伤亡事故（二）安全 工 作 日 志 （三）安全评价（四）单位周围 环 境 三、危险源种类贮罐区库区危险性生产场所危险建（构）筑物压力管道锅炉压力容器加油（气）站危化品经营剧毒品经营危化品运送剧毒品运送危险品码头放射源及射线装置矿山水库大坝液化气换气站建筑施工工程变 配 电所 渡口 （ 渡船） 铁路道口 （ 专用线） 游乐场及 游 乐设施 电 梯 自 动 扶梯 厂 内 机动车辆 起重 机 械 重点 设 备 其他 危 险源 危险 源 周围环境 注：点击蓝色的表格名称，可跳转到对应的表格页面。单位概况单位名称单位代码主管部门行业代码行业类别经济类型企业规模法人代表法人手机成立时间职工总数固定资产总值（万元）年销售收入（万元）年利税总额（万元）其中利润（万元）占地面积（m2）邮政编码单位电话单位传真企业所在地通讯地址营业执照注册地重要产品备 注单位负责人签章： 填报部门负责人签章 填报人签章：填报日期： 联络电话：安 全 许 可 证单位名称：安全许可证名称许可证编号许可范围发证单位发证日期有效期至登记中心登记办公室安全许可证名称许可证编号许可范围发证单位发证日期有效期至登记中心登记办公室安全许可证名称许可证编号许可范围发证单位发证日期有效期至登记中心登记办公室安全许可证名称许可证编号许可范围发证单位发证日期有效期至登记中心登记办公室安全许可证名称许可证编号许可范围发证单位发证日期有效期至登记中心登记办公室单位负责人签章： 填报部门负责人签章 填报人签章：填报日期： 联络电话：单位周围环境单位名称：单位周围环境状况也许灾害形式最大危险区域面积（m2）周围地区状况单位类型数量单位名称人数与危险源近来距离（m）住宅区生产单位机关团体公共场所交通要道其他周围环境对单位的影响类型数量简要阐明单位负责人签章： 填报部门负责人签章 填报人签章：填报日期： 联络电话：安全评价单位名称：评价项目名称评价类别评价结论评价时间有效期至评价单位名称评价资质证书名称评价资质证书编号发证部门评价摘要重要对策措施单位负责人签章： 填报部门负责人签章 填报人签章：填...
