填 表 说 明1、体检表中的症状、体征、化验及其它检查项目，可根据不同有害因素选用或添加必要的项目.2、噪音作业工人体检时的既往史应重点询问传染病史，可能损伤听力的用药史,耳病史及高血压史.3、月经史按规定填上相应的数字，初潮 15 岁、经期3-5 天周期 26-23 天、停经年龄 48 岁,则写成: 4、化验及其它检验报告单贴在附页。中华人民共和国卫生部制检 查 单 粘 贴 处项 目检 查 日 期—4— —7—年 月 日年 月 日年 月 日外科腹部四肢皮肤及附件浇表淋巴结甲状腺医生签名神经系统腱反射肌力肌张力共济运动感觉异常三颤皮肤划纹症病理反射血脂皮肤温度冷水试验甲皱微循环医生签名其它编号：中华人民共和国预防性健康检查用表有 害 作 业 人 员 健 康 检 查 表单位：单位性质：国有。集体。三资。个体 车间： 工种:姓名：性别:民族: 婚姻： 出生日期： 年 月出生地：家庭住址:检查日期： 年 月总工龄：接害工龄：毒害名称：一、职业史起止日期工 作 单 位车间工种有害因素防护措施二、既往病史三、急慢性职业病史病名：诊断日期：诊断单位:是否痊愈 : 四、月经史 (初潮： 停经年龄）五、生育史:现有子女人、流产次、早产次、死产次、异常胎次六、烟酒史：不吸烟、偶吸烟、常常吸包/天、共年不饮酒、偶饮酒、常常饮 ml/日、共年七、其它八、症状项 目检 查 日 期项 目检 查 日 期年月日年月日年月日年月日年月日年月日1。头痛35。气短2。头（晕)昏36.胸闷3.眩晕37.胸痛4.失眠38。咳嗽5.嗜睡39.咳痰6。多梦40。咳血7.记忆力减退41.哮喘8。易激动42.心悸9。疲乏无力43。心前区不适10.低热44。食欲减退像片经期周期—4— —1—11.盗汗45。消瘦12。多汗46.恶心13。全身酸痛47.呕吐14。性欲减退48.腹胀15。视物模糊49。腹痛16.视力下降50。肝区痛17。眼痛51。腹泻18。羞明52.便秘19。流泪53。尿频20.嗅觉减退54.尿急21。鼻干55.尿血22.鼻堵56。皮下出血23。流鼻血57。皮肤搔痒24。流涕58。皮疹25。耳鸣59.浮肿26。耳聋60。脱发27。口渴61。关节痛28。流涎62.四肢麻木29。牙痛63。动作不灵活30。牙齿松动64.月经异常31。刷牙出血65.32.口腔异味66.33。口腔溃疡67。34。咽痛医生签名：有上述症状用“+"表示,无症状用“—"表示九、体征项 目检 查 日 期年 月 日年 月 日年 月 日一般情况一般状况体温℃脉率 次/分血压 mmHg面色身高cm体重 kg医生签名五官外眼晶体眼底外耳听...
