注册安全工程师初始注册申请表申请人姓 名李 xx性别男出生年月1979 年 5 月 16日（贴 2 寸免冠正 面 彩 色 近照）执业资格证书签发日期 -3-10执业资格证书管理号执业资格证书编号0122346申请注册类 别（选一项）1.煤矿安全□ 2.非煤矿矿山安全□ 3.建筑施工安全■ 4.危险物品安全（危险化学品□ 烟花爆竹□ 民用爆破器材□）5.其他安全（交通□、铁路□、民航□、水利□、电力□、特种设备□、电信□、消防□、农业□、林业□、其他□）身份证件名 称身份证身份证件号 码6 9 0 1 0 3 1 9 7 2 0 5 1 6 1 1 5 5参与工作时 间1996-7-1职务\职称安所有长\工程师从事安全生产有关工作年限15最高学历毕业院校西安交通大学所学专业安全工程毕业时间1993-7-1学 历本科学 位学 士固定电话移动电话E-mailX聘用单位名 称 有限企业单位属性代 码A3通讯地址 西安市莲湖路 邮政编码710066联络部门人力资源部联络电话029－87294325传 真 029－87294325从事安全生产有关业务工作经历起止时间工作单位职务及职称从事何种安全生产业务工作7 月至 6 月西安机械化工程企业安监科安全质量监察技术员从事铁路施工企业安全生产管理，对本单位所有施工项目的安全生产状况进行监督检查，参与制定本单位安全生产各项规章制度，记录安全生产数据，填写、上报安全生产报表，对施工中存在的违章现象进行惩罚，对本单位危险源进行辨识和评价，制定安全原则工地创立计划，并对项目部的创立工作进行监督检查。7 月至今西铁企业珲海线第二安质部长助理从事铁路工程施工安全生产管理，编中专、大专、本科等与下栏、协议盖章相似请详细填写本栏只 能 选 一项项目部工程师制项目部各项安全管理缸，对职工，民工进行安全知识教育，对桥梁、隧道施工和各道工序进行安全检查，给队下属安全整改告知书并督促贯彻，对施工项目的危险源进行辨识和评价，制定重大危险源的控制目的和管理方案。本人签名： 年 月 日聘用单位意见 负责人（签名）： （单位公章） 年 月 日省级、部门注册机构意见经办人： （公章） 年 月 日必须是单位负责人手签必须与聘任单位名称一致国家注册机构意见 经办人： （公章） 年 月 日注：1.此表共两页，须正背面打印。申请人、负责人填写内容除签名用钢笔或签字笔填写外，其他打印；2.单位属性代码：A—中央企业（A1—煤矿类，A2—非煤矿矿山类，A3—建筑施工类，A4—危险物品类，A5—其他类）；B—地方企业（B1—煤矿类，B2—非煤矿矿山类，B3—建筑施工类，B4—危险物品类，B5—其他类）；C—中介机构；D—科研院校；E—其他。
