机动车安全技术检验机构检验资格许可申 请 书 检验类别：机构名称: （公章） 联系电话：联 系 人:申请类别:资格证号：（ 仅申请换证时填写） 申请日期： 年 月 日 国家质量监督检验检疫总局印制 一、申请机构基本情况检验机构名称 检验机构住所省 市(地） 区（县） 乡（镇) 路(街道） 号检测场所地址省 市（地) 区（县) 乡(镇) 路（街道) 号邮政编码电话传真电子邮箱组织机构代码经济类型法定代表人联系人固定资产（万元）注册或开办资金（万元）技术负责人质量负责人检验技术人员总数从业人员总数成立日期经营期限（如有) 其他需要说明的情况二、申请检验车型的基本情况 项目总投资（万元）大型车检测线数量设计年检验能力（辆）小型车检测线数量设计年检验能力（辆）三轮摩托车检测线数量设计年检验能力(辆）两轮摩托车检测线数量设计年检验能力（辆)特别检验能力（辆)车型名称车型代号申请检验车型范围大型客车、城市公交车A1、A3大型货车B2牵引车A2中型客车、小型汽车、小型自动挡汽车B1、C1、C2低速货车C3三轮汽车、普通三轮摩托车C4、D摩托车E、F轮式自行机械车M三、机构主要负责人和检验技术人员情况姓 名性别身份证号码职务职称学历所学专业从事机动车检验年限工作岗位四、常规检验主要检测仪器、设备和相关校准设备清单名 称规格型号不确定度(准确度、精度等级）完好状态生产企业购置日期检定（或校准四、常规检验主要检测仪器、设备和相关校准设备清单名 称规格型号不确定度（准确度、精度等级）完好状态生产企业购置日期检定准）有效期五、特别检验主要检测仪器、设备和相关校准设备清单名 称规格型号不确定度（准确度、精度等级）完好状态生产企业购置日期检定（或校准）有效期五、特别检验主要检测仪器、设备和相关校准设备清单名 称规格型号不确定度(准确度、精度等级) 完好状态生产企业购置日期检定（或校准)期六、常规检验机构检测线检验工位和仪器、设备布置图六、常规检验机构检测线检验工位和仪器、设备布置图七、受理、审查、批准意见受理意见经手人（签字) 年 月 日 （盖章）审核结论审核人员签字 年 月 日 审核人员签字 年 月 日 审批意见年 月 日 （盖章）八、提交的文件资料目录序号文件资料名称页数1 申请人法定代表人证明复印件 2 计量认证证书复印件 3 安检机构人员考核合格证明复印件 4 计量器具检定证书复印件 5 检测场所地理位置、场地平面图，检测厂房、...
