设备名称及位号: 检查时间： 年 月 日 时 分序号检查内容及要求检查结果备注1已填《设备检维修任务单》2检修方案3设备已停至运行4设备已停电5相关联的阀门已关闭6内部介质已清理7已经进行置换，置换已合格8开具作业许可证□动火作业□进罐□ 抽堵盲板□ 起重□ 其它9已做风险分析、制定安全措施9现场交待危险因素、安全措施（在备注栏进行概述）10监护人到场11监护人、作业人、操作人相关人员安全教育（教育内容填写在备注栏)12检维修所需技术资料13所需备件已领取,并进行检查，备件合格14其它条件：卫生、冷却、通风、接地、照明等负荷作业要求15检维修所需工具齐全、负荷要求 (型号、防爆等)序号检查内容及要求检查结果备注16劳保防护用品佩戴□ 手套□ 口罩□ 防毒面具□ 安全带、保险绳□ 绝缘鞋□ 防静电设施□ 呼吸器□ 防酸碱服□ 其它17应急救援器材□ 灭火器□ 消防栓□ 呼吸器 □ 其它其它18对比安全措施检查其它需准备工作是否到位19设备交底（内容填写在备注栏）16检维修所需工具齐全、负荷要求（型号、防爆等）最终检查结果⑴ 是否符合要求：□ 符合; □ 不符合。⑵ 是否具备检维修条件：□ 具备；□不具备.使用单位签字： 监护人签字: 作业人签字：
