附录 A水利安全生产标准化自评报告（格式）《自评报告》包括：封面、承诺书、目录、单位概况、安全生产管理状况、基本条件的符合情况、自主评定工作开展情况、安全生产标准化自评打分表、发现的主要问题、整改计划和措施、整改完成情况、自主评定结果等
《自评报告》封面格式如表 1 所示
其中，“自评等级”是指水利水电施工企业/水利工程管理单位/水利工程项目法人安全生产标准化一级、二级或三级
表 1 安全生产标准化自评报告封面水利安全生产标准化自评报告自评等级： （自评单位名称）年 月 日《自评报告》目录即自评报告的编写纲要
表 2 安全生产标准化自评报告目录目 录一、单位概况…………………………………………………页码二、安全生产管理状况………………………………………页码三、基本条件的符合情况……………………………………页码四、自主评定工作开展情况…………………………………页码五、安全生产标准化自评打分表（作为附件）……………页码六、发现的主要问题、整改计划和措施、整改情况………页码七、自主评定结果……………………………………………页码一、单位概况（一)基本情况写明单位的地理位置、类别性质、隶属关系、资质等级、人力资源配置、生产规模及能力、主要业绩和奖项等
(二）安全管理组织机构及人员包括安全生产管理机构设置和安全生产管理人员配备情况、安全生产标准化建设领导小组设置情况介绍等
（三）工程情况1、水利工程项目法人写明申报的水利工程建设项目基本情况
2、水利水电施工企业写明本单位承建的在建水利水电工程项目情况：在建项目数量、项目名称、项目地理位置（地址)、项目规模及投资额、项目工期、开工时间、施工内容、工程进展、项目负责人及联系方式、业主及联系方式等
3、水利工程管理单位写明全部所属单位和所辖工程及主要设施设备情况
4、在建水利项目清单(仅限于施工企业、项目法人）:以列表方式写明单位在建项目
