县人民医院医学装备管理表单汇总编制部门：设备科编制根据：二级综合医院评审原则（）编制日期：9 月 12 日县人民医院医学装备采购申请表申请科室： 日期：医学装备名称推荐生产厂家规格型号数量参照价收费原则引进理由①②③①②③①②③①②③①②③申请科室主任签字： 年 月 日 设备科科长意见： 年 月 日财务科科长意见： 年 月 日分管院长审批: 年 月 日县人民医院医学装备采购申请表序号设 备名 称规格 型号用途、开展项目计划数量参照价123456申请科室效益分析：申请科室负责人: 日期:设备科意见院领导批示县人民医院新进医用耗材申请表申请科室： 日期：产品名称规格型号引进理由使用科室推荐生产厂家参照价①②③申请科室主任签字： 年 月 日 院感科科长意见： 年 月 日药剂科主任意见： 年 月 日医疗装备管理委员会审查意见： 年 月 日分管院长审批: 年 月 日县人民医院医用耗材申请表申请科室： 日期：产品名称规格型号厂家数量规定下送日期申请科室主任签字： 年 月 日 药剂科主任意见： 年 月 日 分管院长审批： 年 月 日 县人民医院一次性植入人体的医疗器械申请表申请科室： 日期：产品名称规格型号生产厂家供货商数量有效期患者姓名地址住院号联络电话疾病诊断手术日期手术医师签字 年 月 日使用科室主任签字 年 月 日消毒供应中心护士长签字 年 月 日药剂科库管员签字 年 月 日药剂科主任审核 年 月 日院感科科长审核 年 月 日分管院长审批 年 月 日县人民医院医用耗材报废审批表申请科室： 日期：物品名称规格型号厂家数量购置日期申请科室主任签字： 年 月 日 药剂科主任意见： 年 月 日 财务科科长意见： 年 月 日 分管院长审批： 年 月 日 县人民医院医学装备购置验收登记表序号装备名称规格型号出厂编号生产厂家供应商使用科室数量单价总价发票编号到货日期记录人备注县人民医院医学装备采购可行性论证表 设备名称： 产地： 预算价格： 万元推荐厂家： 规格/型号：可行性分析本单位既有同类仪器设备： 台。每台的功能运用状况、使用率、完好率：该设备的医疗效益、社会效益预测：该设备的经济效益预测：1、使用年限： 年 2、每周使用： 小时3、每人次收费： 元 4、年诊治人次： 次5、年经济收入： 万元 6、年维修、消花费用估计： 元7、投资回收期： 年 8、计划投入使用日期：由使用部门填写 该设备规定配套...
