有害因素类别： 体检类别:上岗前 □在岗期间 □离岗时 □离岗后 □应急 □江苏省职业健康检查表用人单位：单位类型：国有企业□集体企业□私营企业□事业单位□联营企业□股份合作企业□有限责任公司□股份合作公司□港澳台投资企业□ 外商投资企业□其它企业□单位代码：□□□□□□□□□□姓 名： 性别: 身份证号： 工 号： 受检人签名： 用人单位签章：日期： 年 月 日 日期： 年 月 日填写说明 一、本表为江苏省职业健康检查通用表格,推举使用.二、本表需用钢笔或圆珠笔仔细、如实填写，作为职业健康监护档案妥善保存.内容如需更改，应根据医疗文件档案要求进行修改,并加盖医师图章。三、一般项目、职业史、职业病史等内容应由用人单位负责填写并加盖公章;其余项目由体检机构负责填写并在体检结论相应位置处加盖公章。 四、放射作业人员体检加填“放射作业接触史”和“家族史”。五、实验室检查及特别功能检查的结果如填写不下时，可填写“详细结果见报告单”.将原始报告单贴于本表相应栏内.六、“检查结论及处理意见”栏必须由取得相应职业病诊断资格的主体检日期抽血编号放射编号 心电图编号 电测听编号特检项目受检人照片检医师签写.七、本表所列项目如不能满足需要时，可增加检查或化验项目,在表格中注明，其原始报告单粘贴于表内。八、检查及主检医师签全名或盖章，要求用蓝黑色或黑色签字笔，字迹清楚.一、一般项目出生地： 民族： 国籍： 婚姻状况： 联系电话： 总工龄： 年，接触工龄: 年，毒物种类及名称： 二、职业史起止日期工作单位车间工种有害因素防护措施三、既往史： 四、家族史（放射工作人员需填写本栏）（有无遗传性、出血性、恶性肿瘤等疾病史） 五、职业病史：病名： 诊断日期 诊断单位 是否痊愈 六、月经史:初潮年龄 岁,周期及每次天数 岁，经量 岁，经色 ,痛经 （有无) ，白带 ，其它 。 七、妊娠生育史:怀孕时间 性别顺产早产流产（人工或自然）先天畸形或缺陷死产畸胎第一胎第二胎第三胎八、个人史：不吸烟□ 、偶吸烟□、 常常吸 支/天， 共 年；不饮酒□、 偶饮酒□、 常常饮 两/天. 共 年。九、其他： .十、症状：序号项目序号项目序号项目序号项目1头痛19流泪37胸痛55尿血2头（晕）昏20嗅觉减退38咳嗽56皮下出血3眩晕21鼻干39咳痰57皮肤瘙痒4失眠22鼻堵40咯血58皮疹5嗜睡23流鼻血41哮喘59浮肿6多梦24流涕42心悸60脱发7记忆力减退25耳鸣43心前区不...
