河北省放射诊疗许可申请表申请项目 医疗机构（盖章） 申请日期 河北省卫生和计划生育委员会制填 写 说 明一、医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。二、医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写.三、表中 “负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。四、凡文字后有 □ 者，应当选择与申请内容相符的方框中打√ 。五、射线装置的 “主要参数"是指 X 射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。六、非密封型放射性同位素工作场所级别根据有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数.七、“最大等效年操作量”、“ 最大等效日操作量”应当根据有关标准计算得出.八、对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量.九、本申请表应从河北卫生监督网下载，本表申报内容及所有申报资料均需打印，所附资料应使用 A4规格纸张，建议中文使用、五号字，英文使用 12 号字,所有外文均应译为法律规范中文；逐页加盖单位公章。放射诊疗许可申请表医疗机构名称单位性质实际地址邮政编码实际地址行政区划市 区（县） 注册地址组织机构代码注册地址行政区划市 区（县） 法定代表人身份证号联系人电话传真机构总人数放射工作人员数申 请 许 可 项 目放射治疗□立体定向（γ 刀）治疗□ 立体定向（X 刀）治疗□医用加速器治疗□ 质子治疗□钴—60 机治疗□ 中子治疗□后装治疗□ 深部 X 射线机治疗□敷贴治疗□ 重离子治疗□其他放射治疗项目□核医学□PET 影像诊断□ CT－PET 影像诊断□SPECT 影像诊断□ γ 骨密度测量□γ 相机影像诊断□ 籽粒插植治疗□放射性药物治疗□ 其他核医学诊疗项目□介入放射学□DSA 介入放射诊疗□其他影像设备介入放射诊疗□X 射线影像诊断□X 射线 CT 影像诊断□ DR 影像诊断□CR 影像诊断□ 牙科 X 射线影像诊断□乳腺 X 射线影像诊断□ 普通 X 射线机影像诊断□其它 X 射线影像诊断□提交资料□1、《医疗机构执业许可证》副本或《设置医疗机构批准书》（复印件）； □2、大型医用设备配置许可证明文件（复印件）; □3、放射诊疗工作人员名单、放射工作人员证及专业技术职称资格证书（复印件）； □4、放射诊疗设备用品清单； □5、本年度放射诊疗设备及场所放射防护检测报告（复印件)；□6、已通过竣工验收的，提交放射诊疗建设项目竣工验收合格证...
