河 北 省房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督备案表 年 月 日 说 明1.建设单位应通过河北省建筑工程安全生产监督管理系统如实填报本表并上传相关材料,同时将本表及上传材料打印装订成册,并对材料的真实性负责.2。表中工程名称及相关责任主体名称应填写全称。3。监督机构对建设单位提交的施工安全监督备案资料进行查验，必要时进行现场踏勘，符合要求的，在 5 个工作日内向建设单位发放《施工安全监督告知书》；不符合要求的,自收到备案资料之日起 5 个工作日内退回并说明理由。4。此表一式 5 份。工程概况及主要管理人员一览表工程名称工程地点结构形式建筑面积地下面积层 数地下层数基坑深度建筑高度造 价中标通知书及施工合同编号计划施工工期自至建 设 单 位（章)年 月 日资质等级联系电话法人代表资质证书编号职 务姓 名性别年龄学历专业项目负责人项目安全负责人施 工 单 位（章）年 月 日资质等级安全生产许可证编号法人代表项目姓名经理注册建造师执业证号企业技术负责人联系电话职 务姓 名性 别年 龄职 称专 业安全生产考核合格证书编号项目经理技术负责人专职安全员专职安全员专职安全员监 理 单 位（章）年 月 日法人代表资质等级联 系 人联系电话职 务姓 名性 别年 龄学 历专 业资格证书号项目总监监理工程师监理工程师监理工程师 分包单位（章） 年 月 日法人代表安全生产许可证编号资质证书号资质等级职 务姓 名性别年龄职 称专 业安全生产考核合格证书编号项目负责人技术负责人专职安全员专职安全员勘察单位（章）年 月 日法人代表资质等级项目负责人联系电话设计单位（章）年 月 日法人代表资质等级项目负责人联系电话我单位承诺表中内容及报送的工程安全监督备案资料真实有效。建设单位（公章）年 月 日危险性较大分部分项工程清单工程名称结构类型∕层数∕建筑高度施工单位项目经理监理单位总监理工程师建设单位项目负责人分部分项工程内 容估计实施起止时间一、基坑支护、降水工程□ 开挖深度超过 3m(含 3m)的基坑（槽)支护、降水工程□ 虽未超过 3m 但地质条件和周围环境复杂的基坑(槽)支护、降水工程二、土方开挖工程□ 土方开挖深度超过 3m(含 3m）的基坑（槽）的土方开挖工程三、模板工程及支撑体系□ 各类工具式模板工程：包括滑模、爬模、大模、飞模等工程 □ 混凝土模板支撑工程：搭设高度 5m 及以上 ;搭设跨度10 m 及以上;施工总载...
