护理病例讨论记录模板日期：2011 年 12 月 6 日时间 16：00地点：ICU 护理站主持人：***主管护师（护士长）主题:疑难病例口危重病例□重大手术病例口主讲人：孟繁红记录人：***参加人员：主管护师：护师：护士：内容记录：一、主持人发言：1、介绍病例讨论目的二、责任护士汇报病史：1、简要病史：一般资料：床号：4 患者姓名：栾仲杰性别：男年龄：88 住院号：337097入院诊断：缺血缺氧性脑病、呼吸衰竭、意识不清待查、脑出血？简要病例汇报：（患者栾仲杰，男性，88 岁，职业：离休干部，于 2011 年 10月 5 日 7:55 日门诊以意识不清待查、脑出血？为诊断收入院，患者家属代诉：“发现患者意识不清 2 小时伴抽搐 1 次，双拳紧握，呼之不能应答，强刺激无反应，呈鼾式呼吸，牙关、双眼紧闭，抽搐 3 分钟缓解。2、查体：TPRBP 神志，精神，阳性体征。（T：37.2 度。P128 次/分。BP:178/110mmHgR25 次/分，神智不清，呈浅昏迷状态，双侧瞳孔直径 2 毫米。对光反射迟钝，格拉斯评分分。呼吸略促，口唇发绀，颈软，无抵抗。双肺下叶问及细小湿性啰音，心律 128 次/分，律齐。腹软，腹壁反射消失。肠鸣音存。肌张力减弱，肌力无法测3、既往史：（无糖尿病，肝炎，食物及药物过敏史4、辅助检查：头颅、胸廓 CT 检查示：脑萎缩，陈旧性肺结核，双下肺炎症。5、入院后主要医嘱：（入院后遵医嘱给予报病危。重症监护，心电监护，氧气吸入升|？分（鼻导管）禁食水。治疗给予降压、脱水、抗炎、保护胃黏膜，营养脑细胞、化痰、补液对症处理。6、病人住院后的病情演变及治疗与护理，今天是住院第几天，病情如何？（今天是住院第三天，24 小时排出尿量约 1100 毫升，经治疗、护理患者双下肢浮肿减轻，地高辛 0.125mgmgbidiv.心电监测示：现心率由 120 次/分降至 84 次/分，仍纤颤。血压 110/70mmHg,饮食，睡眠仍差，护理问题仍存在气体交受损换及体液潴留。）7、护理诊断与护理措施、评价1. 焦虑、紧张：与突然发病、缺乏自理能力及疾病相关知识有关。护理措施：（1）向病人讲解疾病的相关知识。（2）多与患者交流，鼓励患者说出自己的想法。3. 生活自理缺陷：与肢体偏瘫有关护理措施：（1）协助做好口腔护理，保持口腔清洁卫生。（2）协助喂食、翻身、被动活动肢体。4. 皮肤完整性受损：护理措施：（1）每 2~3 小时协助翻身一次，避免骶尾部继续受压。（2）保持床铺干净、整齐，防止皮肤受摩。1. 潜在并发症...
