病历□终末/□运行质量评分表（2。0 版）A 住 院 号: 病员姓名： 出院时间： 组长医师: 责任医师： 经管医师：B 住 院 号: 病员姓名: 出院时间：组长医师： 责任医师： 经管医师 : 缺陷内容扣分标准A扣分说明B扣分说明病案首页5分1、各级医师未亲笔签名0.5 分2、入院诊断填写有缺陷1 分3、主要诊断选择错误1 分4、出院诊断填写有严重/中度/轻度缺陷3/2/1 分5、手术操作栏填写有缺陷1 分/项6、病理诊断未填写或填写有缺陷1 分7、有抢救记录缺抢救次数、成功次数1 分8、药物过敏栏填写错误1 分9、血型填写错误单否乙级10、离院方式填写错误（特指是否死亡）单否乙级11、无详细的通讯地址1 分12、其他项目填写不全0。5 分/项入院记录25分缺入院记录单否丙级主诉1、主诉(简明扼要，不超过 20 个字,能导出第一诊断)2 分2、主诉不法律规范或用诊断代替，而在现病史中发现有症状的1 分现病史1、现病史与主诉不相关、不相符2 分2、起病时间描述不准确或未写有无诱因1 分3、主要症状、体征的部位、时间、性质、程度及伴随症状描述不清楚1 分/项4、缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征1 分/项5、疾病演变情况或入院前诊治经过，未描述或描述有缺陷1 分/项6、一般情况（包括精神、饮食、睡眠、二便、体重改变及与本病有关的过去疾病史等)未描述或描述不全1 分7、与本次疾病无紧密关系的其他仍需治疗疾病另起一行予以记录，未记录或未另行记录1 分8、再次入院病人未按再次入院录书写现病史（先小结前几次诊疗经过，再写本次现病史）2 分既往史1、缺重要既往史，尤其与鉴别诊断相关的2 分2、记录太简单，有严重/中度/轻度缺陷3/2/1 分3、缺预防接种、手术史、外伤史、传染病史、过敏史、输血史1 分/项4、缺药物过敏史、药物过敏史描述有缺陷、或与首页不一致1 分科室：缺陷内容扣分标准A扣分说明B扣分说明个人史1、缺个人史或遗漏与诊治相关的个人史1 分/项2、婚育史、月经史、生育史缺项或不法律规范1 分/项家族史1、记录与本次疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史，缺遗传史1 分2、遗传疾病，病史询问少于三代家庭成员0。5 分/项3、家庭史与主要诊断相关内容有缺陷1 分/项体格检查1、体格检查一般项目缺项,填写不完整，记录不全面1 分/项2、记录顺序颠倒1 分3、与本次疾病相关查体项目不充分；肿瘤或诊断需鉴别者未查相关区域淋巴结2 分/项4、专科检查不全面;应有的鉴别诊断体征未记或记...
