受控文件号：液压电梯施工质量证明书使用单位： 使用登记编号: 制造单位： 制造日期： 年 月 日施工单位： 施工单位许可证号： 施工类别: □安装 □改造 □重大维修 施工合同编号： 设备名称: □液压客梯 □液压货梯 型 号： 产品编号： 安装地点: 使用单位内部编号： 额定载重量: kg 层站门： 层 站 门额定速度： m/s 控制方式： 竣工日期： 年 月 日该液 压 电梯施工质量符合安全技术法律规范 TSG T7004—2024《电梯监督检验和定期检验规则—液压电梯》的规定和液压电梯设计文件的要求。检验（签字）: 施工单位（盖章）审核（签字)： 年 月 日该电梯施工质量已经我单位确认。 制造单位（盖章) 年 月 日液压电梯施 工 自 检 报 告报告编号 使用单位 自检日期 XXXXXXXXXXXXXXX 公司说 明1、本报告格式适用于液压电梯的安装、改造、重大维修的自检.2、检验依据TSG T7004—2024 《电梯监督检验和定期检验规则-液压电梯》GB21240—2024 《液压电梯制造与安装安全法律规范》液压电梯设计文件3、“自检结果”、“审查结果”栏中“√"、“×”、“/"分别表示“合格"、“不合格”和“无此项”.要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时在附表或附图中记录。4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。5、检验条件应符合 TSG T7004—2024《电梯监督检验和定期检验规则—液压电梯》的规定.6、对于改造和重大维修的液压电梯，对改造和重大维修涉及的相关项目及其内容根据本报告进行检验，其他项目根据定期检验的要求进行检验，并在备注栏加以必要的说明。7、本报告无相关人员签名、未填写检验日期、未加盖检验专用章或公章无效。8、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写,字迹应工整，如作修改,修改处应有修改人员的签章。9、本报告一式三份,由特种设备检验机构、使用单位和施工单位分别保存.电梯基本情况表使 用 单 位组 织 机 构 代 码联 系 地 址邮 政 编 码联系人手 机 号联系电话安 装 地 点用户编号制 造 单 位产品出厂编号制 造 日 期 年 月施 工 单 位许 可 证 编 号施 工 类 别□安装 □改造 □大修 □移装维护保养单位维保电话设 备 类 别□液压电梯 设备型式设 备 名 称□液压客梯 □液压货梯 规格型号顶 升 型 式□直接顶升 □间接顶升额 定 载 重 量kg额定速度m/s层站数层 站...
