特种行业( ）许可证申请表单位盖章企业（户主）名称经济性质企 业 地 址经营方式企业主管部门企业负责人所在地公安派出所名称治安责任人企业总人数 人其中特业从业人数 人外商派驻特业人数 人保安机构名称人数人电话申请经营业务旅馆业国内旅客、港澳台胞、外国人客房间床位 张限接 人兼营：歌舞厅、卡拉 OK、桑拿按摩（同性）、电子游戏 等娱乐服务旧货业收购、寄售、典当、拍卖生产性废金属、非生产性废金属、旧电、报废车、船、珠宝玉器、文物古玩、其他废旧物资印刷业排版、制版、印版、装订、复印、影印、油印、誉写、打印图书报刊、印刷品广告、秘密载体件、特种印刷点、其他印刷品刻字业铸印、刻印、化工制印（原子印章）党政军机关行政单位印章、企事业单位、名章填表日期年 月 日（以上由申请单位填写）填表说明一、经济性质分为：全民、集体、个体、私营、联营（股份）、中外合资（合作）、外商独资;二、经营方式分为:私人承包、集体承包(独立核算)、非独立核算；三、申请经营业务:留下申请经营项目，不经营项目画二横。特种行业（ )许可证审批表主意管部门见主管单位（章） 日期: 年 月 日审批小组成员姓 名职 务单位名称签 名审 批 小 组 意 见审批小组负责人签名：审批日期： 年 月 日审领批导机意关见申请经营业务旅馆业国内旅客、港澳台胞、外国人客房间床位 张限接 人兼营：歌舞厅、卡拉 OK、桑拿按摩（同性）、电子游戏旧货业收购、寄售、典当、拍卖生产性废金属、非生产性废金属、旧电、报废车、船、珠宝玉器、文物古玩、其他废旧物资印刷业排版、制版、印版、装订、复印、影印、油印、誉写、打印图书报刊、印刷品广告、秘密载体件、特种印刷点、其他印刷品刻字业铸印、刻印、化工制印（原子印章)党政军机关行政单位印章、企事业单位、名章核发特种行业经营许可证字号（ ）公特证字 号发 证 人:发 证 日 期: 年 月 日
