特种设备作业人员考核申请表姓 名性 别（照片）2 寸白底通信地址学 历邮政编码身份证号联系电话单位地址单位联系人电话申请考核作业种类特种设备相关管理 申请考核作业项目(代号）A5是否委托考试机构办理取证手续:是 □否工作简历自 年 月至今在 单位从事起重机械安全管理 相关工作
安全教育培训和实习情况符合国家质量监督检验检疫总局颁布《特种设备作业人员考核规则》的要求，详见附件
相关资料■身份证明(复印件，2 份）■照片（近期 2 寸、正面、免冠、白底彩色照片，3 张）■学历证明（毕业证复印件，2 份) （高中以上文凭)■体检报告(1 份）（身体健康，无阻碍从事本工作的疾病和生理缺陷，一年期限内由县级以上医院提供的体检报告)■考核申请表（2 份）■安全教育培训和实习证明（2 份)（由用人单位或者有关专业培训机构提供）■其他声明：本人对所填写的内容和提交材料实质内容的真实性负责
申请人(签字)： 年 月 日注:“安全教育培训和实习证明”由用人单位、专业培训机构或者实习单位提供并加盖公章
毕业证书如丢失只能学校出证明，其他证明无效
体检报告需注明身体健康，无阻碍从事本工作的疾病和生理缺陷字样
所有表格必须用黑色签字笔填写
(具体填写请看填表说明）证 明（锅炉、气瓶、压力容器、压力管道、电梯、游乐设施、相关管理)青岛市特检院考试中心： 兹有我公司员工 ,身份证号码 ,申请起重机械安全管理 （ 考试项目）作业人员证书
其已经过 64 课时以上的安全教育和专业培训，符合考核大纲规定的课时，具有相关考试项目的安全技术理论知识和□实际操作技能相关管理知识，熟悉国家相关法律、法规、规章、安全技术法律规范和标准
无阻碍从事本项目工作的疾病和生理缺陷
该员工有 2 年（ / 月）以上申请项目的□实习经历管理工作经历
单位名称（公章）： 年 月 日注:报考安全管理员考试需有 2 年以上的
