特种设备使用登记表登记类别:设备基本情况设备种类压力容器设备类别设备品种产品名称设备代码设备型号压力容器品种主体结构型式设计使用年限固定资产值万元设备使用情况使用单位名称使用单位地址组织机构代码邮政编码单位性质所属行业法定代表人安全管理部门安全管理人员联系电话单位内编号设备使用地点使用场所类别-设备地理信息经度-运行状态自用/生产/备用纬度—投入使用日期年 月 日海拔高度—产权单位名称组织机构代码联系电话单位性质所属行业设备制造与监检情况制造单位名称制造许可证编号TS2xxxxxx—201X产品编号制造日期产品合格证编号设计单位名称设计许可证编号TS1xxxxxx-201X产品图号型式试验机构-试验机构核准证编号—型式试验证书编号—制造监检机构监检机构核准证编号制造监检证书编号共 2 页 第 1 页续表设备施工情况施工单位名称施工许可证编号TS2（3）xxxxxx-201X施工类别施工告知日期施工竣工日期设备工作参数工作压力工作温度介 质充装量/额定人数设备保险情况保险机构-保险险种-保险价值—万元保险费-保险金额—万元设备变更情况变更项目变更类别变更原因变更日期使用单位更名、转让、搬迁、变更完成日期变更使用单位提高能力移装、改造、重大维修安全状况不合格设备检验情况检验机构组织机构代码检验类别检验日期检验结论检验报告编号下次检验日期在此申明：所申报的内容真实；在使用过程中，将严格执行《特种设备安全监察条例》及其相关规定，并接受特种设备安全管理部门的监督管理。附:产品数据表使用单位填表人员: 日期： 使用单位（公章）使用单位安全管理人员： 日期： 年 月 日首次定期检验日期： 年 月 日说明:登记机关登记人员： 日期： 登记机关(专用章） 年 月 日安全状况等级： 监管类别: 使用登记证编号：共 2 页 第 2 页
