特种设备焊接操作人员复审申请表姓 名李 三性 别男2 寸白底彩色照片通信地址长春市＊＊＊区**＊街*＊*号学 历高中邮政编码130＊＊*公民身份证号2202431980＊***＊＊**联系电话138000＊***＊原发证机关长春市质量技术监督局证书 编号原证书编号发证日期原证书发证日期申请复审考试项目上次考试时间申请复审考试项目上次考试时间按 TSG Z6002—2024《特种设备焊接操作人员考核细则》要求填写原发证日期是否委托考试机构办理复审手续： □是 否用人单位长春市*＊＊公司单位地址长春市＊＊＊区**＊街＊*＊号单位联系人 张三联系电话876***＊＊ 工作简历＊＊年＊＊月至 ＊*年＊*月在长春市*＊＊公司从事焊接工作。用人单位意见申请人安全教育和培训： （日期填写看后面备注） 申请人*＊年至*＊ 年每年的**月到＊＊月由长春*＊*公司(用人单位名称）进行了安全教育和培训,保证该同志具备了必要的安全作业知识、作业技能和知识更新,经考核通过。申请人违规、违法等不良记录：本人无违规、违法等不良记录。（用人单位公章）年 月 日相关资料《特种设备作业人员证》（原件及复印件)； 身份证复印件 1 份； 照片（近期 2 寸、正面、免冠、白底彩色照片,4 张）；《特种设备焊接操作人员焊绩记录表》（原件）； 医疗卫生机构出具的含有视力、色盲等内容的身体健康证明(原件)； 持证期间安全教育和培训证明； 持证期间未中断从事工作证明和没有违章作业等不良记录证明； 经有资质的考试机构出具的考试合格证明; 其他；声明:本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责. 申请人(签名): 日期：注：(1）用人单位(或者培训机构）应当明确申请人经过安全教育和培训情况，并且确认申请人是否有违规、违法等不良记录。(2)假如申请复审作业项目较多,可以另附页。（3）在持证期间从事该工作应中断时间没有超过 1 年。（此表要求电子版填写） 电话： 0431—88779360特种设备焊接操作人员焊绩记录表（持证 4 年期间的焊接记录,每年填写一个产品名称和编号）用人单位(公章）: 长春市＊＊*公司 焊 工 姓 名： 李 三 公民身份号码: 220243198**＊＊*＊＊*＊ 《特种设备作业人员证》编号: 原证书编号 产品名称与编号焊缝编号合格项目代号填表人与施焊日期（持证期间焊接的设备名称与编号,自行填写）原证项目代码每项都填写上签名2024 年 月 日签名2024 年 月 日签名2024 年 月 日签名2024 年 月 日违规...
