北京市申领生育津贴人员信息登记表组织机构代码:单位名称（章）：申领生育津贴次序号：申领人公民身份号码 姓名 性别 配偶证件类别（ ）公民身份证（ ）港澳台证（ ）护照配偶证件号码 配偶姓名 配偶出生日期 生育/引、流产日期 终止妊娠前的怀孕周数本次生育胎儿数 生育类别( ）正常产（ ）难产（ ）引、流产产假终止原因（ ）正常到期( )退休( ）死亡（ )其他是否为晚育（ ）是 ( )否 产假终止日期申领晚育津贴人公民身份号码 申领晚育津贴人员姓名申领人开户姓名 申领人开户账号申领人开户银行名称 行号女方签字: 男方签字：女方所在单位（盖章) 年 月 日男方所在单位(盖章） 年 月 日申请单位联系电话 申请单位邮编申请单位地址 单位负责人:填报人：填报日期： 年 月 日填表说明：1. 在（ ）中划√进行选择；2。 在生育时采纳产钳助产、胎吸、剖宫生育的，在生育类别中选难产；3。 申领晚育奖励津贴的，应夫妻双方签字确认，并加盖所在单位的公章。假如一方无单位，应在所在单位（盖章）处注明本人无单位;4.产假非正常到期的，应填写具体日期。5.女性生育时超过 24 周岁且为初育的属于晚育、6.申领生育津贴次序号由经（代）办机构填写。7.军人配偶应填写身份号码。
