男性性功能评分表泌尿外科 日期： 年 月 日姓名: 年龄： 文化程度： 配偶年龄： 结婚时间： 职业：地址： 婚姻状况：未婚（ ） 已婚（ )年 月经情况： 月经正常 月经不正常 闭经性生活开始年龄：（ ）岁 性生活频度：（ ）次/月 配偶健康状况：既往健康情况： 既往健康情况： 生殖系统疾病( ) 精神心理疾病（ ） 生殖系统疾病（ ） 精神心理疾病( ） 糖尿病（ ) 高血压（ ) 糖尿病（ ） 高血压( ) 外伤史（ ） 手术史（ ） 外伤史（ ） 手术史( ) 勃起功能评分表（IIEF-5）请根据您过去 6 个月的性生活情况实际情况回答下列问题，选择适当的编号标记（√）0123451
对阴茎勃起及维持勃起有多少信心很低低中等高很高2
受到性刺激后,有多少次阴茎能坚挺地进入阴道
无性活动几 乎 没 有 或完全没有只有几次有 时 或 大 约一半时候大多时候几 乎 每 次 或每次3
性交时，有多少次能在进入阴道后维持阴茎勃起
没有尝试性交几 乎 没 有 或完全没有只有几次有 时 或 大 约一半时候大多时候几 乎 每 次 或每次4
性交时,保持勃起至性交完毕有多大困难
没有尝试性交非常困难很困难有困难有点困难 不困难5
尝试性交时是否感到满足
没有尝试性交几 乎 没 有 或完全没有只有几次有 时 或 大 约一半时候大多时候几 乎 每 次 或每次IIEF-5 总分=射精功能评分表（CIPE）123451
您平常的性欲望或性兴趣的程度如何
很低低一般较高很高2
性生活时，阴茎勃起的硬度足以插入阴道的频度如何
几乎没有少数几次约 一 半 左右多数时侯几乎总是3
性生活时，能够维持阴茎勃起直到完成性生活的频度如何
几乎没有少数几次约 一 半 左右多数时侯几乎总是4
性生活时，从阴茎插入阴道直到射精的时间有多久
极短（3 分 、 >5 分 、 〉 10分）5
性生活时,您试图延长
