病历书写与管理制度一、病历书写的一般要求: （一)病历书写要仔细执行卫生部制定的《病历书写基本法律规范》，应当客观、真实、准确、及时、完整. （二）病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。力求文字工整,字迹清楚，表述准确，语句通顺，标点正确。 (三)各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语. (四)病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文.中医术语的使用依照有关标准、法律规范执行。诊断、手术应根据疾病和手术分类等名称填写. （五）度量衡均用法定计量单位,书写时一律采纳国际符号。一律采纳中华人民共和国法定计量单位，如米（m）、厘米（cm)、升（(L）、毫升 （ml）、千克 （Kg）、克 （g)、毫克 (mg） 等书写。 (六)病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采纳 24 小时制记录。 （七）病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、住院号及日期. (八）、因抢救急危患者，未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后 6 小时内据实补记，并加以注明。 （九)、对根据有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特别检查、特别治疗、手术、输血、自费药的使用及实验性临床医疗等）,应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字；患者因无法签字时,应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者被授权负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录.患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书. （十)、按规定真实、客观地完成患者评估制度相关内容。 二、门诊病历书写要求 （一）、门诊病人一律建立门诊病历，患者保管. （二）、病历应使用蓝色（黑色）钢笔、圆珠笔书写。 （三）、病历一律用中文填写，力求通顺、准确、简练、完整，字迹清楚工整、不潦草，重要字段不得有涂改. （四）、医师签字要签全名。 （五）、初诊病历书写要求： ⑴仔细逐项书写首次病历,不可漏项； ⑵有就诊日期; ⑶ 有患者主诉、病史、查体; ⑷ 有检查、初步诊断、处置； ⑸有医师签名。 （六）、...
