新晃县人民医院病历质量监控管理制度一、病历质量书写要求：1、病历包括门诊和住院病历，每位病人就诊时必须按《湖南省病历书写法律规范》要求书写门诊或住院病历，统一用蓝黑墨水书写，字迹清楚，不得涂改
门诊病历当时完成，住院病历 24 小时内完成，急诊病历书写应具体到分钟
门诊病历由病人本人保管,住院病历科室在病人住院期间必须妥善保管
出院病历在病人出院后一周内送病案室保管
住院病历未经医务科批准一律不得出借、复印
病人出院后需复印病历,必须由本人或委托直系亲属，由病案室专人将病历进行复印，并进行登记
不得直接将出院病历交病人去复印
2、低年资住院医生必须书写完整住院病历,每年需完成 60 份住院病历(详见台一医《住院医师病历书写制度具体规定》)
进修实习生必须经科主任、带教老师考核后方可书写完整住院病历，上级医生必须对每一份病历进行审查、修改并签名，合格后方可归档
进修、实习医生书写的病历质量上级医生负连带责任
主治医生首次病程录必须在病人入院后 48 小时内完成
科主任必须对本科室住院病历质量负责，加强本科室病历质量管理
3、病程录必须是对病人病情和诊疗过程所进行的连续记录，必须及时记录病人的治疗情况、病情变化、药物反应、各项检查结果和意义、上级医生（三级查房)查房意见；记录与病人或家属告知的重要事项、医生分析意见、会诊意见及更改医嘱理由
抢救病人必须记录时间（到时、分）
首次病程录是由经治医生或值班医生书写的第一次病程记录，应当在病人入院后 8 小时内完成
病程录原则上一般病人(二级护理以下）每三天记一次，重病人每天记，病情变化随时记录
不得涂改,错字应用红笔双线划在错字上，原字迹应可辨认，不得刮、粘、涂等方法去除原字迹
4、为落实病人知情同意权，凡手术、特别检查、临床实验、特别治疗及不良反应明显的治疗方案,均必须有医疗活动知情同意书,需病人本人签字同意，为防止对病人产生负面
