科室质量与安全管理小组工作制度一、目的为了保障全院各科室质量与安全管理小组的工作顺利进行提升科室质量管理水平,特制定本制度
二、范围全院科室质量与安全管理小组 三、权责（一)质量管理办公室开展对科室质量与安全管理小组的质量管理培训,对科室质量管理工作提供技术支持,每季度对科室质量管理小组的活动记录进行检查与反馈
（二）职能科室 每季度对所分管工作的质量进行一次检查、分析和反馈
（三）科室质量与安全管理小组每月组织一次小组会议，讨论科室质量相关问题并形成记录，追踪落实科室质量改进措施
（四）科主任为科室质量管理第一责任人，担任科室质量与安全管理小组组长，全面负责科室质量与安全管理工作
（五)科室质控员整理科室质量与安全管理小组的相关活动记录，协助科主任开展科室质量管理工作
四、定义 科室质量管理符合度是科室综合目标管理考核指标之一,是科室质量与安全管理工作的执行框架
五、作业内容 （一）科室质量管理符合度包含以下 7 个方面，是科室质量管理工作的主要内容
质量与安全管理小组成员及职责； 2
年度质量管理与患者安全计划； 3
科室制度、临床技术操作法律规范、临床诊疗指南等文件目录； 4
质量与安全培训记录; 5
质量检查记录; 6
质量监控指标分析； 7
质量改进与患者安全项目
（二）由质量管理办公室负责组织科室质量与安全管理评估工作
（三）科室质量与安全管理小组成员名单由医院统一发文
（四）科室质量与安全管理小组成员必须接受医院质量管理培训，具备相关质量管理技能
(五)科室质量与安全管理小组工作内容 1
每年年初制定科室质量改进与患者安全计划,该计划须结合《医院质量改进与患者安全计划》与科室实际工作内容制定
根据需要，不断完善科室规章制度，提交职能科室,经副院长审批后执行
（1）至少每两年审核所制定的制度，当国家法律法规、医院规章制度等更新时须及时对科室所制
