2024 年第 1 季度终末归档病历总结 医院对我科 1 季度 378 份归档病历进行了质量检查，总体看病历质量有所改善，检查结果如下：甲级病历 361 份，占病历总数的 95％，乙级病历 17 份，占病历总数的5％，无丙级病历,检查结果见下表： 一、 主要存在问题：1、S3 每项医嘱开具或停止均应有医师的亲笔签名(医嘱无医师签名)2、O3 记录异常的辅助检查结果及临床意义，有分析、处理意见及效 果(未记录异常的检查结果或无分析、推断、处理的记录)3、病案首页 A：各项目填写正确、完整、法律规范（某项目未填写、填写不法律规范或填写错误)4、出院记录 C :出院记录填写内容过于简单、不完整或填写错误，医护出入院时间不一致5、整个病历书写有其他欠缺、缺项、漏项6、缺手术者、麻醉师术前对患者的核对记录，无安全核查表或手术风险评估表，或填写不法律规范、错误填写及完成不及时 7、病案首页附页各项目填写正确、完整、法律规范(某项目未填写、填写不法律规范或填写错误) 8、首次上级医师查房记录：记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现（未记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现）9、手术前一天无主刀医师术前查看患者的记录。10、 长期、临时医嘱个别护士未签名和执行时间。11、 缺自动出院签字。二、 具体存在问题如下：一月份返修病历101942090科内未质控即提交病历102122490C;S3；无出院记录；无签名101542290A;O11;O13；R9;S7;102239790A;O7;S10；102114590A；O3；P7；月份平均分返修率甲级率90 分病历数质控病历数2 日归档数超 7 日归档数出院人数2 日归档率7 日归档率一月96。2436％93。3%91332413382.01％二月97.0217.92％98。11％3109132210911.93%79.80％三月97。4124。26%96。32%513641013729。93％100.0％101372290A;O3;O8;O10；O18;R2；101968391S3；101867692S3;T3102054592A;M3;S3；S7;U3102118993C;O3；S3;S8102125493.5A；O3；P5；S3；S8;101707193。5A；O8;R6；U1；出院记录时间与体温单不一致；101891294A;C;O3；U3101945894B；C;S3;手术记录时间早于手术结束时间102044894O3;S9；T3102069694C;O3;101874994C;O1;O3;P5；S3;U3102203194A;P7；102092894.5A;S3;U3102499894。5A;P4;R7;入院评估表未精确到分；101803195M2;P8；签字时间矛盾101903995M2；P10；S13101867795O3;S3；U3102124995C；S3;U3；出院记录时间不一致102224595P7;P8;S8;102271295B；R2；102068595A；B；K2;L3...
