结核病人标准病历书写法律规范及填写格式南阳市结核病防治所一、病历书写的重要性是正确诊断疾病和决定治疗方案,不可缺乏的重要依据，临床医师必须掌握的基本功
是医疗管理信息和医护工作质量的客观凭证， 是衡量医疗水平的重要资料
是进行临床科研和临床教学的重要资料
是病人的病历档案,预防保健的原始资料
是处理医疗纠纷、鉴定伤残等的重要法律依据
二、病历书写的基本要求真实性：如实反映病情
询问病史时，不能有暗示性及想当然的看法
系统性：主要症状必须按正规要求收集并注意描述有意义的阴性病史及体征
完整性:各项资料均须按序收集
及时性：24 小时内完成，危重及抢救病人应及时记录首次病程记录，并随时记录抢救治疗情况
法律规范性:统一规格，文笔精炼，术语准确，简化字及外文缩写字母一律按国家规定或世界惯例格式书写，不得自行滥造
干净性：字迹干净，切忌剪贴或涂改
三、结核病门诊病历内容及格式 建立病案的对象：凡在《结核病人登记本》中登记治疗的病人都要建立病案
(一）、病历首页一般情况 登记号：同结核病人登记本上病人的登记号，为六位编号
病案号：为六位编号
可以同病人登记号一致,也可按编制要求另外编号
如与病人登记号一致，勿需填出，可空项；如与病人登记号不一致，需填出
但对同一项目单位而言，格式要统一
住 址：第一栏为永久住地及户口,第二 栏为流动的临时住地及户口,非流动人员第二栏可空项
工作单位：没有工作单位可空项
病人来源：在相应的项目上打“√ ”
在本栏后的空白处，填出转诊单位和转诊 医生
病 史：主诉：病人就诊的主要症状（或体征)及其持续的时间
不超过二十个字
现病史:包括对主诉的进一步阐明;症状发生部位、性质、持续时间、程度、缓解方式、加重因素病情的进展与演变;诊疗经过与效果；对日常生活的影响（饮食、睡眠、大小便、 体重、体力的改变等）
既往史：既往一般健康状况，传染病史及其接触史，预
