结核病人标准病历书写法律规范及填写格式南阳市结核病防治所一、病历书写的重要性是正确诊断疾病和决定治疗方案,不可缺乏的重要依据，临床医师必须掌握的基本功。是医疗管理信息和医护工作质量的客观凭证， 是衡量医疗水平的重要资料。是进行临床科研和临床教学的重要资料。是病人的病历档案,预防保健的原始资料。是处理医疗纠纷、鉴定伤残等的重要法律依据.二、病历书写的基本要求真实性：如实反映病情。询问病史时，不能有暗示性及想当然的看法.系统性：主要症状必须按正规要求收集并注意描述有意义的阴性病史及体征。完整性:各项资料均须按序收集。及时性：24 小时内完成，危重及抢救病人应及时记录首次病程记录，并随时记录抢救治疗情况。法律规范性:统一规格，文笔精炼，术语准确，简化字及外文缩写字母一律按国家规定或世界惯例格式书写，不得自行滥造。干净性：字迹干净，切忌剪贴或涂改.三、结核病门诊病历内容及格式 建立病案的对象：凡在《结核病人登记本》中登记治疗的病人都要建立病案。(一）、病历首页一般情况 登记号：同结核病人登记本上病人的登记号，为六位编号。 病案号：为六位编号.可以同病人登记号一致,也可按编制要求另外编号。如与病人登记号一致，勿需填出，可空项；如与病人登记号不一致，需填出。但对同一项目单位而言，格式要统一.住 址：第一栏为永久住地及户口,第二 栏为流动的临时住地及户口,非流动人员第二栏可空项.工作单位：没有工作单位可空项。病人来源：在相应的项目上打“√ ”。在本栏后的空白处，填出转诊单位和转诊 医生.病 史：主诉：病人就诊的主要症状（或体征)及其持续的时间。不超过二十个字。现病史:包括对主诉的进一步阐明;症状发生部位、性质、持续时间、程度、缓解方式、加重因素病情的进展与演变;诊疗经过与效果；对日常生活的影响（饮食、睡眠、大小便、 体重、体力的改变等）。 既往史：既往一般健康状况，传染病史及其接触史，预防接种史，外伤手术史,曾患过的重大疾病史，药物过敏史及长期用药史。 抗痨用药史：种类、剂量、用药时间均应详列。简要病史中应包含现病史和既往简要结核病史。既往无结核病史应写明。体 检:血压、脉搏、呼吸、体重不允许空项。辅助检查： 结素试验未做可空项。痰涂片未查应注明原因. 诊 断：原发性肺结核（简写为Ⅰ）血行播散性肺结核（简写为Ⅱ)继发性肺结核（简写为Ⅲ）结核性胸膜（简写为Ⅳ ）其它肺外结核(简写为Ⅴ ）关于首页上的 8 ...
