附件一湘潭市荆鹏养老服务有限公司老年人生活自理能力评估表（编号: ）申 请 人 姓名：居 住 地 址: 街道（镇） 居（村）委会评 估 日 期：年 月 日评 估 类 别：首次评估 复检评估 持续评估 申请人类别：城镇“三无”老人 低保家庭老人低保边缘家庭老人 城镇“三老”优抚对象其他老人评 估 结 论：正常 自理 半自理 不能自理湘潭市荆鹏养老服务有限公司制申请人基本情况一、个人资料姓名身 份 证 号性别婚 姻 状 况□未婚 □已婚 □丧偶 □离婚民族文 化 程 度□文盲 □小学 □初中□高中 □大专 □本科及以上出 生 年 月年 龄原工作单位户籍所在地 街道（镇） 居(村）委会 路 号 室居 住 地 址 街道（镇） 居(村）委会 路 号 室月综合收入（元）联系电话（或监护人电话）子 女 情 况姓 名称谓工作单位月综合收入（元）联系电话二、目前生活状况经 济 状 况□退休金 □遗属补助 □子女补贴 □亲友资助 □其它补贴居 住 状 况□与子女或亲戚朋友同住 □与配偶同住 □独居 □入住养老机构住 房 性 质□产权房 □租赁房 □廉租房 □私房帮 助 照 料● 您需要帮助时（包括患病时)是否能得到照料：□是 □否● 如是,谁帮助照料： □子女 □配偶 □亲友 □其他: 既 往 病 史过 敏 的 食 物或药物委 托 用 药《评估表参数项目》参数项目一：生活自理能力（主要参数） 程度等级评估事项正常轻度依赖中度依赖重度依赖推断评分(1)进食使 用 餐 具将 饭 菜 送入 口 腔 、完成咀嚼 、 吞 咽等步骤独立完成需 要 将 食物 送 至 床边完成需要协助将食物切碎、搅碎后完成完全需要喂食完成正常 轻度依赖 中度依赖重度依赖0 分 1 分 3 分 5 分 （2）个人卫生修 饰 、 洗澡等独立完成能 独 立 地洗 头 、 梳头 、 洗脸 、 刷牙 、 剃 须等,洗澡需要协助在他人协助下完成完全依赖他人帮助完成正常 轻度依赖 中度依赖重度依赖0 分 1 分 3 分 5 分 (3）穿衣穿脱衣服独立完成送至床边，在指导下自行穿脱在部分协助下完成在完全协助下完成正常 轻度依赖中度依赖重度依赖0 分 1 分 3 分 5 分 (4)如厕及排泄如 厕 、 小便 、 大 便等独立完成能 表 达 排便 意 愿 ，在 搀 扶 下如厕常常失禁，在协助下在床边排便完全失禁...
