报告编号:HZCX—17 □□□□□□ 老年人能力评估报告 姓 名：____________________ 评估地点：____________________ 评估时间：____________________ 1、首次评估 □ 2、持续评估 □ 评估类别： 3 、复检评估 □ 评估次数:__________________菏泽市诚信老年人能力评估中心 报告编号：HZCX-17 □□□□□□ 老年人能力评估报告1 一级指标分级1。1 日常生活活动：□级1.2 精神状态：□级1.3 感知觉与沟通：□级1.4 社会参加:□级2 老年人能力初步等级0 能力完好 1 轻度失能 2 中度失能 3 重度失能 □3 等级变更条款1 有认知障碍/痴呆，在原有能力级别上提高一个等级;2 近 30 天内发生过 2 次及以上跌倒、噎食、自杀、走失者，在原有能力级别上提高一个等级；3 处于昏迷状态者，直接评定为重度失能; □ 4 老年人能力最终等级0 能力完好 1 轻度失能 2 中度失能 3 重度失能 □评估依据MZ/T039—2024 SAC/TC315 IGB/T1。12024 MZ2024-T—034 鲁民{2024｝40 号主要评估工 具 工具名称 编 号工具状态 工具名称 编 号工具状态诊桌、椅子 3 把、洗手台、洗手液、碗、筷子、勺子、桌子、板凳、稀饭、米饭HYPG-A01完好床、床头椅、被服一套、床刷、床刷套、拐杖HYPG-A05完好洗澡间、毛巾、搓澡巾、浴巾、香皂、洗发水、吹风机HYPG—A02完好拐杖、助行器、轮椅、楼梯 4-5 个台阶、扶手HYPG-A06完好脸盆、毛巾、牙刷、牙杯、牙膏、梳子、刮胡刀、橡皮筋、发卡HYPG-A03完好纸、笔、认知卡片、报纸、书本、老花镜、音频、手机声音、助听器HYPG-A07完好衣服、鞋子、袜子HYPG-A04完好电锅或煤气灶、刀、案板、蔬菜、水果、面粉、笤帚、拖把、洗衣服HYPG-A08完好 批准: 审核 评估员: 报告编号：HZCX-17 □□□□□□ 目录 A老年人能力评估基本信息表A.1 评估基本信息表A。1.1 评估编号HZCX—17□□□□□□A.1。2 评估基准日期 年 月 日A.1.3 评估原因1 接受服务前初评 2 接受服务后的常规评估 3 状况发生变化后的即时评估 4 因评估结果有疑问进行的复评 □ A.2 被评估者的基本信息表A.2。1 姓名A.2.2 性别1 男 2 女A.2。3 出生日期 年 月 日A.2.4 身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□□A.2。5 社保卡号□□□□□□□□□ A。2。6 民族1 汉族 2 少数民族——--—-A。2.7 文化程度1 文盲及半文盲 2 小学 3 初中 4 高中/技校/中专 5...
