老年人健康评估协助政府部门制定良好的养老政策和措施，为老年人服务
完成以下表格表 1 老年人健康评估表评估日期： 护士 资料提供人/关系： 健康档案/家庭护理病历号：姓名： 性别： 年龄： 民族： 宗教： 电话号码：一般情况1
婚姻状况 （1)独身 （2）已婚 （3）再婚 (4）丧偶 （5）其他2
居住类型 （1)独自 (2）同配偶一起 (3）和子女一起 (4）配偶、子女一起 （5）其他（注明）3
住房类型 （1）楼房（楼层) （2）电梯：①有 ②无 （3）平房 （4）其他4
居住环境 （1）采光及通风： ①好 ②一般 ③差 （2）人均面积:㎡ （3）宠物： ①猫狗 ②鸟 ③其他5
室内温度 （1)冬季取暖设备: ① 暖气 ②空调 ③煤炉 ④其他 （2）夏季降温设备： ①空调 ②电扇 ③其他6
卫生间 （1)居室内：①坐厕 ②蹲厕 （2）公共厕所 （3）其他7
主要生活来源 （1）离退休金 （2）儿女 (3)救济金 (4）储蓄 (5）其他亲属8
医疗费支付方式 (1）自费 (2）半自费 （3）劳保 （4)公费 （5）社会保险9
参加的社会活动类型 （1)公园 （2)老年活动站 (3）老年大学 （4）其他（注明）健康状况（对有问题者在序号上划勾)1
一般情况：①身高 ㎝ ②体重 ㎏ ③身体指数 ④腰围/臀围 ⑤体温 ⑥ 脉搏 次/分 ⑦呼吸 次/分 ⑧血压 ㎜Hg 9 血糖病史: 过敏史（药物、食物）: 家庭病史:2
皮 肤：①潮湿 ②干燥 ③出疹 ④指/趾甲问题 ⑤瘙痒 ⑥发炎/红肿/溃疡：部位 ⑦黄染3
头/颈部：①头痛 ②眩晕 ③强直 ④压痛 ⑤肿块 ⑥活动受限4
眼/视力：①痛苦 ②溢泪 ③发痒 ④水肿 ⑤视力减退 ⑥使用助视器：远视、近视镜5
耳/听力：①听力下降 ②使用助听器 ③异常分泌物 ④耳鸣 ⑤眩晕6
鼻 部:① 流涕 ②异常分泌物 ③鼻出血 ④痛苦 ⑤嗅觉
