医务人员职业暴露个案登记表一、基 本 情 况姓名性别： 男 .女职业:。医师 护士 检验师 麻醉师 放射技师实习医生 实习护士 工勤人员 其他 科室年龄工龄发生时间 20 年 月 日 时 分 职业暴露情况描述（原因、受伤程度）：发生状况：1。肌注 2。静注 3.穿刺 4.缝合 5。拔针 6。分离/洗消 7。采集处理标本 8.收集锐器 9。其它 （备注： ) 暴露器材：1.头皮针 2.注射器针头 3。缝合针 4。手术刀片 5.其它器材 6。无暴露部位：1。左手掌侧 2。 左手背侧 3。右手掌侧 4。 右手背侧 5。左足 6.右足 7。眼 8。 其它 暴露类型:1。皮肤粘膜完整 2。 原有皮肤粘膜损伤 3. 皮肤粘膜受轻度损伤 4。 皮肤粘膜受深部损伤暴露量：1.小 2。大（暴露源体液、血液≥5ml) 暴露持续时间:1。≤10 分钟 2。10-30 分钟 3. ≥30 分钟戴乳胶手套：1。是 2。否 3.不需要 岗前培训：1. 是 2.否 既往职业暴露次数： 次二、暴 露 源 情 况 1。患者情况：姓名: 住院号： 性别： 男 女 年龄： 诊断:血清学检查情况： ① HBV： ② HCV： ③ HDV： ④ HEV：⑤HIV： ⑥梅毒： ⑦其它： ⑧不详2.暴露源情况不详无法提供三、暴 露 后 紧 急 处 理 措 施1。用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜.（①是 ②否 ）2. 在 伤 口 旁 端 轻 挤 压 ， 尽 可 能 挤 出 损 伤 处 的 血 液 ， 再 用 肥 皂 液 和 流 动 水 进 行 冲 洗 。 （ ① 是 ② 否 ）3。受伤部位的伤口冲洗后，用（75％乙醇或 0.5%碘伏）消毒液进行消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜，反复用生理盐水冲洗洁净。(① 是 ②否 )四、评 估（以下由医院感染管理科填写）暴露级别：① 1 级 ② 2 级 ③ 3 级暴露源头严重程度：①轻度 ②重度 ③不明五、暴 露 后 预 防 性 治 疗 方 案 或 处 理 措 施一、预防措施1。预防性用药种类及剂量：2.实行措施：二、毒副作用：①有 ②无三、肝功、肾功检查结果：六、症 状暴露后 4 周内是否出现急性传染病感染症状： 1。是 2.否症状及持续时间简要描述：七、传染病（HBV、HCV、HIV、梅毒等）血清学检查结果暴露后立即4 周后12 周后6 个月12 个月八、结 论1．暴露后未感染病毒( ）2．暴露后感染病毒：填 表 人： 科室负责人： 医院感染管理科： 报告时间: 年 月 日
