在职员工身体健康状况调查表(无记名)说明： 为了更好的了解我院在职员工身体状况，此次通过问卷调查方式，我们将为您提供健身、营养及生活方式的合理化建议，以此进一步提高您的健康水平和生活质量,愉快的投入到教科研工作中
个人基本情况调查 1．性别:⑴ 男 □ ⑵女 □ 2．属别:⑴ 教科研一线 □ ⑵行政岗人员（含后勤管理）□3．年龄： (1）21-30 岁 □ （2）31—40 岁 □ （3)41—50 岁 □ （4）51—60 岁 □ （二）职工既往慢性病患病情况调查 4．您是否患有下列“三高”病症
【多选】 ⑴高血压 □ ⑵糖尿病 □ ⑶血脂异常 □ ⑷同时患 2 项以上 □ ⑸否 □ 5．您是否曾被诊断为下列心脏类疾病
⑴冠心病 □ ⑵脑卒中（中风)□ ⑶ 心律失常 □ ⑷风湿性心脏病 □ ⑸同时患 2 项以上 □ ⑹否 □ 6．您是否患有经医生诊断的其它慢性疾病
【多选】 ⑴颈椎病 □ ⑵慢性骨关节病 □ ⑶骨质疏松 □ ⑷慢性胃炎 □ ⑸胃溃疡 □ ⑹病毒性肝炎 □ ⑺白内障 □ ⑻青光眼 □ ⑼外周血管病 □ ⑽甲状腺疾病 □ ⑾慢性肾脏疾病 □ ⑿肺结核 □ ⒀哮喘 □ ⒁痔疮 □ ⒂前列腺增生 □ ⒃恶性肿瘤(请详述) _______ □⒄ 其它（请写出）________⒅ 无 □ 7．您是否患有经医生诊断的其它特别疾病
请注明:________________ 8
过敏性疾病 A 您被医生诊断过以下的疾病吗
⑴支气管哮喘 □ ⑵眼部过敏症 □ ⑶药物过敏 □ ⑷过敏性皮炎 □ ⑸慢性支气管炎 □ ⑹食物过敏 □ ⑺过敏性鼻炎 □ ⑻以上疾病均没患过 □ B 您对什么食物过敏吗
⑴没有 □ ⑵有（请详述）________□ C 您有对什么药物过敏吗
1 有 □ ⑵有（请详述）___________ □D 您知道自己对什么其他物质过敏吗
