菏泽市居民医疗保险参保人员意外伤害认定表

菏泽市居民医疗保险参保人员意外损害认定表姓名性别年龄职业身份证号码参保类型就医医院参保地址外伤诊断(类型）外伤情况包括发生时间，地点、原因、病情（外科所见）等 首诊医师： 年 月 日本人（家属）承诺： 叙述病情，真实可靠，若有隐瞒，造假等现象,本人同意承担法律责任。本人（家属）签字（手印）：联系电话: 年 月 日证明情况:证明人(手印）: 年 月 日首诊医师、科室主任承诺： 本人及我科室填写的 病情真实可靠，若有隐 瞒,造假等现象，愿承担法律责任。首诊医生签名：科主任签名: 年 月 日村委会或单位意见:村委会或单位（章） 年 月 日定点医疗机构意见：经调查，患者病情真实可靠，同意给予报销。城乡居民医保科负责人： 经办人： (章） 年 月 日城乡居民基本医疗保险处调查情况：调查人: 年 月 日