實驗室負責人Email：傳真：%；中級職稱人員名，Fpg臨床基因擴增檢驗實驗室技術驗收申請表□初次驗收□換證驗收一、基因擴增檢驗實驗室基本情況（一）實驗室所屬法人單位名稱：地址：郵編：法定代表人：聯繫人：電話：（二）實驗室總人數：名（其中初級職稱人員名，占占%;副咼級職稱人員名，占%;咼級職稱人員名,占%;）其中已獲培訓上崗證人員名。三）（換證驗收需填寫此項）上次驗收時間：年月日上次驗收合格證書編號：原證書有效期至：年月日二、提供資料狀況（一）《醫療機構執業許可證》影本;（二）擬設置基因擴增檢驗實驗室醫院①醫療衛生資源狀況、對臨床基因擴增檢驗①需求情況以及實驗室運行①預測分析（如為換證驗收，此項不需填寫）；（三）擬（已）設基因擴增檢驗實驗室①設置平面圖；（四）實驗室主要負責人簡歷表（見附表 1）;（五）實驗室工作人員一覽表（見附表 2）;（六）主要儀器設備表（見附表 3）;（七）擬（已）開展①臨床基因擴增檢驗專案（見附表 4）；（八）實驗室相關程式檔和標準操作程式（SOP）目錄；（九）檢驗報告樣單份；Fpg（十）其他有關品質檔案名稱或證明材料。三、希望驗收時間年月日至年月日四、聲明本實驗室自願申請遼寧省臨床檢驗中心組織①技術驗收，並願承擔下列義務：（1）遵守《臨床基因擴增檢驗實驗室管理暫行辦法》和《臨床基因擴增檢驗實驗室工作規範》及有關規定；（2）不論能否獲准驗收，預付驗收階段所需①全部費用。申請單位法定代表人（簽名）：申請單位（蓋章）年月日Fpg附表 1：實驗室主要負責人簡歷表姓名性別出生年月年齡學歷學位職務職稱所學專業畢業院校畢業年月工作簡歷：主要著作及成果Fpg附表 2FpgFpgFpgFpg附表 4擬（已）開展①臨床基因擴增檢驗專案
