上海市户外广告登记申请表 区（县） 广告发布单位（申请人）： 盖公章 营业执照编号： 联系人： 联系电话： 联系地址： 邮政编码： 申请日期： 年 月 日上海市工商行政管理局制广告性质：□经营性 □自设性 □公益性媒体形式：□展示牌 □霓虹灯 □交通工具 □水上漂移物 □充气物 □电子显示装置 □空中飞行物 □灯箱□其他（请如实填写）：媒体规格（米）： 高 宽 厚媒体数量： 件发布地点及广告位位置：户外广告发布合同金额（￥、＄） 元申请发布期限： 自 年 月 日 至 年 月 日止广告名称： 商品广告或 服务广告申请材料目录□广告发布、广告代理、广告主营业执照，及其他生产、经营资格证明□委托发布广告的合同、委托方的营业执照其他生产、经营资格证明□表示性能、用途、质量等内容，及其他证明广告内容合法的证明文件□法律、法规规定应当审批的广告的批准文件□户外广告样件□户外广告实景图□户外广告发布合同□户外广告设施权属证明及相关协议□市容环卫部门出具的设施批准文件（非公共阵地）□市容环卫部门与户外广告设施设置人签订的使用合同（公共阵地）□区、县规划部门出具的《建设工程规划许可证（零星）》□法律法规规定需要其他政府部门批准的场地、设施批准文件兹证明所提供申请材料无虚假及伪造。法定代表人签字： 年 月 日登记证号： 领证人签字： 年 月 日备注：广 告 样 件广告所宣传商品的生产者或服务提供者情况名称：地址：法定代表人（负责人）：广告发布时间自 年 月 日至 年 月 日广告名称 商品广告或 服务广告广告样件粘贴处：（申请人盖章） （登记机关盖章） 有关申请事项的说明一、在签署文件和填表前，申请人应当已细阅《中华人民共和国广告法》、《广告管理条例》、《广告管理条例施行细则》、《户外广告登记管理规定》、《上海市户外广告设施管理办法》等广告管理法律、法规、规章和本说明，确知权利和义务。二、申请人无需保证即对其提交材料的合法性、有效性、真实性承担责任。三、申请人需使用中文，以钢笔、毛笔或签字笔工整填写。四、申请人申请户外广告登记，除提交本表外，还需提交《户外广告登记管理规定》和《上海市户外广告设施管理办法》规定的有关申请材料。上述申请材料应使用 A4 纸。五、申请人提供的材料应当清楚，有关广告内容合法的证明文件，应提供原件，提供原件有困难的，可以提供复印件（并注明“与原件核对无误”并加盖...
