丧失劳动能力鉴定范文大全 完全丧失劳动能力鉴定申请书填写说明 一、基本情况 1、“申请人”。填写申请鉴定人姓名。 2、“性别”填写“男”或“女”。 3、“出生年月”与二代居民身份证“公民身份号码”填写应一致。 4、“身份证号”填写二代居民身份证“公民身份号码”。 5、“家庭住址”填写本人现住址。 6、“申请人联系电话”填写本人的家庭电话或手机。 7、“申请人档案所在单位”填写存放在国家规定具有人事档案管理资格的单位。 8、“申请人家属”填写申请人直系亲属、近亲属（直系亲属是指配偶、父母（公婆、岳父母）、子女及其配偶、祖父母、外祖父母、孙子女（外孙子女）及其配偶、曾祖父母、曾外祖父母;近亲属是指同胞兄弟姐妹、叔、伯、姨、姑、舅、侄子女、外甥、外甥女及其配偶）。 9、“与本人关系”填写“夫妻”、“子女”、“父子”“母子”、“兄弟”、“姐妹”等。 10、“申请人家属联系电话”填写家属的家庭电话或手机。 二、患病情况 1、所患疾病预留三空项，申请人根据本人所患疾病程度，符合原 XX 省劳动和社会保障局《关于印发〈职工因病或非因工伤残丧失劳动能力程度鉴定标准（试行）〉的通知》（津劳局[2024]71 号）规定的，分病种予以填写。注：符合 71 号文件第8 条规定（各种代谢性或内分泌、结缔组织疾病或自身免疫性疾病所致心、脑、肾、肺、 肝严重合并症功能不全失代偿期）病情程度的，只能做为1 项填写。 2、“患病时间”，填写此种疾病被医院确诊的时间。 3、“诊断证明医院”，填写出具申报鉴定病种诊断证明的医院。注：符合 71 号文件第 8 条规定病情程度的，各种代谢性或内分泌、结缔组织疾病或自身免疫性疾病和疾病所致心、脑、肾、肺、肝严重合并症功能不全失代偿期，合并症诊断证明要分科别出具。 4、“病情程度”，是指申请人提出鉴定申请前近期医院确诊的病情程度。如：脑梗塞左侧肢体肌力 3 级、堵塞性通气功能减退、心功能Ⅲ级、肝硬化腹水、肾功能衰竭、糖尿病合并肾病（餐后血糖 13mmol/l、肾功能不全失代偿期）、高度近视并视网膜脱落、精神分裂症系统治疗 3 年不能恢复正常等。 5、“符合 71 号文件第几条规定”，填写申报人申报鉴定病种及病情程度符合 71 号文件第几条规定，不同病种分别填写。 三、查体申请 查体申请预留三空项，填写医院开具诊断证明达到 71 号文件规定标准的疾病，与申请人的患病情况填写的疾病应相一致，查体申请填写的疾病做...
