创建二级甲等综合医院评审标准自评表四、医疗质量安全管理与持续改进一、医疗质量管理组织评审标准各临床科室需提供的材料五、住院诊疗管理与持续改进4．5．1．1由具有法定资质的医务人员为患者提供病情评估/诊断。1、病情评估管理制度2、操作规、标准与程序3、科室具有法定评估资质医护人员名册4、资质证明(执业)5、病情记录评估表4．5．2．1根据医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规、药物临床应用指南、临床路径，规诊疗行为。1、提供临床诊疗相关制度2、疾病诊疗规3、临床诊疗指南4、药物临床应用指南5、对临床诊疗、药物应用相关培训资料4．5．2．2根据病情，选择适宜的临床检查。1、大型设备检查阳性率的分析、评价报告；2、临床检查适宜性定期分析、评价报告，持续改进。4．5．2．3规使用与管理抗菌药物。1、规使用与管理抗菌药物的相关制度2、每季抗菌药物使用报告3、抗菌药物应用培训，三级管理处方使用权限资质4、每月抗菌药物临床应用监测与评估报告与每季度细菌耐药监测信息报告5、抗菌药物处方点评报告4．5．2．4规使用与管理肠道外营养疗法。可选项目（未开展）4．5．2．5遵守激素类药物与血液制剂的使用指南或规。1、激素类药物与血液制剂的使用指南或规2、激素类药物与血液制剂的使用评价报告 3、激素类药物与血液制剂分级管理使用、资质4．5．3．1加强住院诊疗活动质量管理。1、建立诊疗小组，，医师资质。2、各类人员的岗位职责3、科室对诊疗活动的自查报告。4．5．3．2每一位住院患者均有适宜的诊疗计划，由高级职称医师负责评价与核准。1、住院患者诊疗计划制订程序与规2、实施患者病情评估的程序、容与要求3、根据病情评估制度制定适宜的诊疗方案4．5．4．1有院会诊管理制度与流程，有医师外出会诊管理制度与流程。（会诊时限与 2.3.4.3 标准条款的要求一样）1、院会诊管理制度与会诊登记本2、院会诊管理流程3、重症与疑难患者实施多学科联合会诊制度与登记本4、对出现质量缺陷的科室与当事人员的处理与登记4．5．5．1医院对患者的出院指导与随访有明确的制度与要求。1、出院指导与随访工作管理相关制度、流程2、随访的工作记录、指导随访方案3、为患者相应的社区医师提供治疗建议方案4．5．5．2出院患者有出院小结，主要容记录完整，与住院病历记录容保持一致。出院小结容完整4．5．6．1由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，负责本科室医疗质量和安全管理。1、各科质量与安全管理小组2、质量与安全管理...
