编号：《动物防疫条件合格证》申请表申请人（签章）申 请 日 期 中华人民国农业部监制填 写 说 明1．“编号”由审核机关填写。编号格式：年份+四位数字顺序号（“＋”不用填写，下同）。2．“申请人（签章）”由申请人如实填写。没有签章的，加盖法定代表人（负责人）印章。3．“经营围”一栏由申请人根据从事经营活动围填写，如：“生猪养殖”、“生猪屠宰”等。4．“经营场所地址”一栏由申请人填写场所的具体地址。5.“场所类别”一栏由申请人根据生产经营种类在对应的选择项“□”中划“√”。其它有“□”栏目参照执行。6.“动物防疫条件合格证编号”由审核机关填写。编号格式：发证机关所在行政区简称+动防合字第+年份+四位数字顺序号。7．本申请表一式两份，用 A4纸打印或用蓝(黑)色钢笔填写，容要完整、准确，字迹工整清楚，不得涂改。申请人名称法定代表人（负责人）联系号经营围设计生产规模经营场所地址场所类别1.动物养殖场 □2.动物养殖小区 □3.种畜禽养殖场（养殖小区） □4.动物屠宰场（厂） □5.动物屠宰加工场（厂） □6.动物隔离场 □7.动物无害化处理场 □所附材料清单1.场所地理位置图、各功能区布局平面图 2.设施设备清单3.管理制度材料4.动物防疫条件自查表 5.其他材料现场踏勘审核意见□合格。□不合格。原因： 审核人签字（1）： 审核人签字（2）： 年 月 日审核单位意见 （盖章） 年 月 日动物防疫条件合格证编号代码编号：（ ）动防合字第（ ）号发证日期 年 月 日经办人发证人动物饲养场、养殖小区动物防疫条件自查审核表项目类 别 容自查结果 审核结果与说明是否选址动物饲养场、养殖小区填写距离生活饮用水源地 500 米以上； 距离动物屠宰加工场所 500 米以上；距离动物与动物产品集贸市场 500 米以上；距离动物诊疗场所 200 米以上；距离种畜禽场 1000 米以上；动物养殖场（养殖小区）之间距离不少于 500 米；距离动物隔离场所、无害化处理场所 3000 米以上；距离城镇居民区、文化教育科研等人口密集区 500 米以上；距离公路、铁路等主要交通干线 500 米以上；种畜禽场填写距离生活饮用水源地 1000 米以上；距离动物饲养场、养殖小区 1000 米以上；距离城镇居民区、文化教育科研等人口集中区域 1000 米以上；距离公路、铁路等主要交通干线 1000 米以上；距离动物隔离场所 3000 米以上；距离无害化处理场所 3000 米以上；距离动物屠宰加工场所 3...
