编号：《动物防疫条件合格证》申请表申请人（签章）申 请 日 期 中华人民国农业部监制填 写 说 明1．“编号”由审核机关填写
编号格式：年份+四位数字顺序号（“＋”不用填写，下同）
2．“申请人（签章）”由申请人如实填写
没有签章的，加盖法定代表人（负责人）印章
3．“经营围”一栏由申请人根据从事经营活动围填写，如：“生猪养殖”、“生猪屠宰”等
4．“经营场所地址”一栏由申请人填写场所的具体地址
“场所类别”一栏由申请人根据生产经营种类在对应的选择项“□”中划“√”
其它有“□”栏目参照执行
“动物防疫条件合格证编号”由审核机关填写
编号格式：发证机关所在行政区简称+动防合字第+年份+四位数字顺序号
7．本申请表一式两份，用 A4纸打印或用蓝(黑)色钢笔填写，容要完整、准确，字迹工整清楚，不得涂改
申请人名称法定代表人（负责人）联系号经营围设计生产规模经营场所地址场所类别1
动物养殖场 □2
动物养殖小区 □3
种畜禽养殖场（养殖小区） □4
动物屠宰场（厂） □5
动物屠宰加工场（厂） □6
动物隔离场 □7
动物无害化处理场 □所附材料清单1
场所地理位置图、各功能区布局平面图 2
设施设备清单3
管理制度材料4
动物防疫条件自查表 5
其他材料现场踏勘审核意见□合格
原因： 审核人签字（1）： 审核人签字（2）： 年 月 日审核单位意见 （盖章） 年 月 日动物防疫条件合格证编号代码编号：（ ）动防合字第（ ）号发证日期 年 月 日经办人发证人动物饲养场、养殖小区动物防疫条件自查审核表项目类 别 容自查结果 审核结果与说明是否选址动物饲养场、养殖小区填写距离生活饮用水源地 500 米以上； 距离动物屠宰加工场所 500 米以上；距离动物与动物产品集贸市场 500 米以上；距离动物诊疗场所 200 米以上；距离种畜禽场 1000 米以上；动物养殖场（养
