申请单位申请人作业证编号动火作业级别动火地点动火方式动火作业负责人动火时间自年月日时分始至年月日时分止动火人特种作业工种特种作业证件号动火人特种作业工种特种作业证件号动火人特种作业工种特种作业证件号动火分析时间年月日时年月日时年月日时分析点名称分析数据分析人涉及的其它特殊作业安全教育人危害辨识序号安全措施选项确认人1动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格,达到用火条件
2断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板（）块或断开管线（）
3动火点 10m 范围内及动火点下部区域严禁同时进行可燃溶剂清洗和喷漆等作业
在受限空间内进行动火作业、临时用电作业时，不得同时进行刷漆、喷漆作业或使用可燃溶剂清洗等其他可能散发易燃气体、可燃液体的作业
4动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物,并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离
5动火点周围易燃物已清除
6罐区内动火点同一围堰内和防火间距内的储罐不同时进行脱水作业，排凝等作业
7距动火点 30m 内严禁排放可燃气体，15m 内严禁排放各类可燃液体
8电焊回路线已接在焊件上，把线未穿过下水井或其它设备搭接
9高处作业已采取防火花飞溅措施
10乙炔气瓶（直立放置）、氧气瓶与火源间的距离大于 10m,二者间距不应小于 5m
11现场配备消防蒸汽带（）根，灭火器（）台，铁锹（）把，石棉布（）块，其他个体防护设施
12其它安全措施：编制人：监护人：工种：生产单位负责人相关单位监护人：工种：申请单位意见签字：年月日时分相关单位意见签字：年月日时分生产（技术）部门、设备（工程）部门意见签字：年月日时分安全管理部门意见签字：年月日时分企业负责人意见签字：年月日时分动火前，岗位当班班长验票签字：年月日时分完工验收完工时间：年月日时分申请单位签字：动火单位：签字：动火安全作业证编号：LX-2018-专业
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