word 完美格式病员姓名：焦延娥性别：女年龄：61 岁床号：44 住院号：97326 参加讨论人员：科主任张新勇，主治医师刘涛，住院医师肖金城、韩盼盼、胡爱民
讨论日期：2013 年 6 月 10 日主持人：张新勇主任主管医师：胡爱民医师主管医师胡爱民汇报病史：患者焦延娥，以“摔伤胸、腹、腰及右腕部肿痛、畸形、活动受限 3 小时”为主诉入院
目前情况：患者神志清、精神差
双侧肋部及前胸部肿胀、压痛、畸形明显，可扪及骨擦音及异常活动，胸廓挤压试验阳性
双肺部听诊可闻及轻度湿啰音，双肺呼吸音轻度增强
上腹部轻度明显，无反跳痛，局部软组织肿胀明显，肠鸣音减弱
腰椎部肿胀、压痛明显，叩击痛阳性，腰椎生理曲度轻度减小，腰椎功能活动受限
双下肢肌力四级，左下肢直腿抬高试验阳性
右腕部肿胀、压痛、畸形明显，可扪及骨擦音及异常活动，纵轴叩击痛阳性，右腕部背侧挫伤明显，局部肿胀、渗血，右腕功能活动受限
辅助检查：①胸部 CT（影像号：13060938）:两肺片状较高密度影，提示肺挫伤表现
左肺上叶部分实变
胸骨体部骨质不连续，部分骨质移位
左侧第 4-9 肋骨近末端骨质不连续，部分骨质移位
右侧第 5、7 肋骨骨质连续性欠佳，提示骨折改变
②腰椎 CT（影像号：13060939）:L2 椎体变扁，骨松质密度增高
L5 椎体骶化表现
L3/4、L4/5 椎间盘向边缘膨出，同水平硬膜囊受压，所示骨性椎管未见狭窄
③右腕部 DR（南丈卫生院）：右桡骨远端粉碎性骨折，骨折端移位明显，对位、对线不良
④上腹部 CT（影像号：13060938）:肝、脾、胆囊、胰腺、双肾未见明显外伤性改变
初步诊断：1
左第 4-9 肋骨骨折；2
右第 5、7 肋骨骨折；3
胸骨体骨折；4
L2 椎体压缩性骨折；5
右桡骨远端粉碎性骨折；6
双肺挫伤；7
右腕部软组织挫伤；8
上腹部软组织损伤；9
L3/4、L4/5
