建设项目竣工环境保护验收调查表项目名称：委托单位：编制单位：编制日期 年 月编 制 单 位 ：法 人：技术负责人：项目负责人：编 制 人 员 ：监 测 单 位 ：参 加 人 员 ：编制单位联系方式： ：地址： ：表 1 项目总体情况建设项目名称建设单位法人代表联系人通信地址省（自治区、直辖市） 市（县）联系 建设地点项目性质新建√改扩建□技改□行业类别环境影响报告表名称环境影响评价单位初步设计单位环境影响评价审批部门文号时间初步设计审批部门文号时间环境保护设施设计单位环境保护设施施工单位环境保护设施监测单位投资总概算（万元）其中：环境保护投资（万元）实 际 环 境 保护 投 资 占 总投资比例实际总投资（万元）其中：环境保护投资（万元）设计生产能力（交通量）建设项目开工日期实际生产能力（交通量）投入试运行日期调查经费项目建设过程简述（项目立项~试运行）表 2 调查围、因子、目标、重点调查围调查因子环境敏感目标调查重点表 3 验收执行标准环境质量标准污染物排放标准总量控制指标表 4 工程概况项目名称项目地理位置（附地理位置图）主要工程容与规模：实际工程量与工程建设变化情况，说明工程变化原因生产工艺流程（附流程图）工程占地与平面布置（附图）工程环境保护投资明细与项目有关的生态破坏和污染物排放、主要环境问题与环境保护措施表 5 环境影响评价回顾环境影响评价的主要环境影响预测与结论（生态、声、大气、水、振动、电磁、固体废物等）各级环境保护行政主管部门的审批意见（国家、省、行业）表 6 环境保护措施执行情况项目阶段环境影响报告表与审批文件中要求的环境保护措施环境保护措施的落实情况措施的执行效果与未实行措施的原因设计阶段生态影响污染影响社会影响施工期生态影响污染影响社会影响运行期生态影响污染影响社会影响表 7 环境影响调查施工期生态影响污染影响社会影响运行期生态影响污染影响社会影响表 8 环境质量与污染源监测（附监测图）项目监测时间监测频次监测点位监测项目监测结果分析生态水气声电磁、振动其他表 9 环境管理状况与监测计划环境管理机构设置（分施工期和运行期）环境监测能力建设情况环境影响报告表中提出的监测计划与其落实情况环境管理状况分析与建议表 10调查结论与建议调查结论与建议
