护理质量检查组项 目分值评 审 要 点检 查 方 法情况分析得分二、医疗质量管理与持续改进（五）护理管理与护理质量持续改进1．医院有健全的护理管理组织体系，责任明确6（1）根据医院的功能任务，建立完善的护理管理组织体系2建立三级护理管理实行三级管理；护理部主任应具备大专以上护理学历或副主任护师以上技术职称，病房护士长应具备大专以上护理学历或主管护师以上技术职称。查护理管理成员资料。未建立三级体系扣 1 分；各级护理管理人员的学历、职称不相符各扣 1 分。（2）护理管理部门实行目标管理责任制，职责明确1护理部分工合理，职责明确；有年度计划、总结等相关资料。年计划目标达标率应≥90%。分工不合理，无目标管理责任制或资料不全，各扣 1 分；年计划达标率＜80%扣 1 分。（3）护理管理部门结合医院实际情况，制定护理工作制度，并有相应的监督与协调机制1查医院护理工作制度及相关制度的监督机制资料，了解护理部与相关科室的协调情况。无工作制度扣 1 分；制度、机制不健全，扣 1分。（4）有护理质量管理委员会并开展护理质量管理工作2有护理质控年计划及季、月考核内容，及时发现差错隐患，及时反馈各科室并提出整改措施。无组织机构，扣 1 分；无工作计划、无活动内容、无整改措施各扣 1 分。2、护理人力资源管理15⑴ 对护士的管理有明确的规定2护理部有护士管理相关规定，并切实行使职权。建立护士使用、任免、奖惩制度，对聘用、合同护士做到同工同酬。无规定或制度不落实各扣 1 分。查聘用护士办理“三险”的情况，无，1 人扣 2 分。⑵ 对各级各类护士的资质、各岗位的技术能力有明确要求21．结合注册情况查各类护士的资质，护士变更执业地点应重新注册，未注册人员不得单独值班；2．特别专业科室（如重症监护室、急诊室等）护士应接受相关培训。1．发现护士注册不符合规定，1 人扣 1 分；2．特别专业科室护士无培训每人扣 1 分。（3）对各护理单元护士人力的配置有明确的原则与标准，确保满足实施等级护理的质量与患者安全的需要6有各护理单元的配置原则与标准，并及时调整比例。1．重症监护室护士与床位比达到或超过 2.5-3：1；2．医院护士总数至少达到卫生技术人员的 50%；3．大专以上学历人员不少于护士总数的 30%；无配置原则与标准， 扣 2 分；查 2 个病房护士排班表，按病房核定床位数（实际开放床位＞核定床位时按实际开放床位数）：1．随机抽查连续 10 天的床护比...
