曳引驱动电梯年 度 自 检 报 告 报告编号 使用单位 自检日期编制 审核 批准 森赫电梯分公司说 明1、本报告适用于曳引驱动电梯的年度自行检查。2、检验依据⑴ TSG T7001-2024 《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》⑵TSG T7001-2024 《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》1 号修改单⑶ TSG T5001-2024 《电梯使用管理与维护保养规则》3、“自检结果”和“审查结果”栏中“√”、“×”和“／”分别表示“合格”、“不合格”和“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据。4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期。5、检验条件应符合 TSG T7001-2024《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》的规定。6、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖使用单位与维保单位公章或专用章的自检报告无效。7、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章。8、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。信 息 表设备名称使 用 登 记 编 号使用单位地址使 用 单 位 联 系 人联系设备使用地点使用单位代码使用单位设备编号安全管理人员制造日期制造单位规格型号产品编号维护保养单位资 质 许 可 证 号TS33资 质 有 效 期年 月 日联系人联系设备技术参数额 定 载 重 量kg 额定速度m/s层站数层 站控制方式□手柄开关控制、自动门；□手柄开关控制、手动门；□按钮控制、自动门；□按钮控制、手动门；□信号控制；□集选控制；□并联控制；□梯群控制开门方向□中；□左；□右；□垂直开门方式□自动；□手动曳 引 绳 根 数曳引绳直径(mm)缓 冲 器 型 式□蓄能型；□耗能型安全钳形式□渐进式；□瞬时式拖动方式□沟通调压调频调速；□沟通调压调速；□沟通单速；□沟通双速；□直流调速备注使用单位资料自查表检验项目与容自检结果1 技术资料1.4B使用资料（1）使用登记资料，容与实物相符有□ 无□（2）安全 技 术档案设备与其零部件、安全保护装置的产品技术文件有□ 无□安装、改造、重大维修的有关资料、报告有□ 无□日常检查与使用状况记录、维保记录、年度自行检查记录或者报告、应急救援演习记录有□ 无□安装、改造、重大维修监督检验报告，定期检验报告有□ 无□设备运行故障与事故记录有□ 无□（3）以岗 位 责任 制 为核 心 ...
