食品检验机构资质认定申请书实验室名称（盖章） ：主管部门名称(盖章） :申 请 日 期：广东省质量技术监督局编制填 表 须 知1．用墨笔填写或计算机打印，字迹要清楚
2．填写页数不够时可用 A4 纸附页，但须连同正页编为第 页,共 页
3．“主管部门”是指实验室的行业、行政主管部门（若无行业行政主管部门的此项不填）
4．本《申请书》所选“□”内划“√”5．本《申请书》须经实验室法定代表人或被授权人签名有效
6．本《申请书》适用与首次、复查和扩项评审的申请
实验室概况1
1 实验室名称： 地址： 邮编： 传真： E-mail： 负责人： 职务： 电话： 手机： 联络人： 职务： 电话： 手机:1
2 所属法人单位名称（若实验室是法人单位的此项不填）：地址： 邮编： 传真： E—mail负责人: 职务： 电话：1
3 主管部门名称（若无主管部门的此项不填)：地址: 邮编： 传真: E—mail负责人： 职务： 电话:1
4 实验室设施特点：固定□ 临时 □ 可移动□ 多场所□1
5 法人类别1
1 独立法人实验室社团法人□ 事业法人□ 企业法人□ 其他□1
2 实验室所属法人（非独立法人实验室填此项）社团法人□ 事业法人□ 企业法人□ 其他□2
申请类型及证书状况2
1 食品检验机构资质认定首次□ 扩项□ 复查□ 其他□2
2 食品检验机构资质认定＋授权首次□ 扩项□ 复查□ 其他□2
3 食品检验机构资质认定＋验收首次□ 扩项□ 复查□ 其他□2
4 猎取证书情况：食品检验机构资质认定编号: 证书有效截止日：授权证书编号： 证书有效截止日：验收证书编号： 证书有效截止日：3
申请食品检验机构资质认定的专业类别：4
实验室资源：4
1 实验室总人数： 名高级专业技术职称 名，占 ％；中级专业技术职称 名，占 ％；初级专业技术职称 名，占 ％；其他 名，占 ％4
