高大模板工程施工质量安全检查工程名称： 项目经理： 序号项目检查内容1专项施工方案编制与审 查是否编制专项施工方案
□是 □否2是否包括支护、支撑系统的结构设计（包括结构选型及其计算依据；结构变形、位移和沉降观测的允许值以及临界状态报警值;结构设计的安全有效使用期）
□是 □否3是否包括施工工艺要求,施工程序和施工进度安排
□是 □否4是否包括对设计要求及施工现场情况的监测控制措施
□是 □否5是否包括各阶段施工安全措施及安全生产事故应急救援预案措施
□是 □否6施工单位技术负责人、总监理工程师是否审核签字
□是 □否7专项施工方案专家论证审查是否已组织专家对方案进行论证审查
□是 □否8专家是否从市专家库中选取
□是 □否9论证程序是否符合要求
□是 □否10施工单位技术负责人、总监理工程师是否签字批准
□是 □否11建 设单 位编制工程概算时，是否确定单项工程安全作业环境及安全施工措施所需费用
□是 □否12是否任意压缩合理工期
是否明示或暗示设计单位或施工单位违反技术标准,降低工程质量
是否指定或随意减少监测项目
□是 □否□是 □否□是 □否13施 工单 位是否严格依照经批准的专项施工方案和国家(省）有关规定进行组织施工
□是 □否14施工单位技术负责人及安全负责人或其委托人、项目经理是否参加验收，并在验收记录上签字
□是 □否15混凝土浇灌前，是否将验收记录送达质量和安全监督站的项目监督负责人,并告知浇灌时间
□是 □否16高大模板工程在浇灌混凝土时，是否委派专人全过程在现场监控支撑体系的安全
□是 □否17项目经理是否在现浇灌混凝土作业面处带班检查，并形成检查记录
□是 □否18是否就有关的安全施工技术向施工作业班组、作业人员作详细的安全技术交底,并双方签字确认
□是 □否19是否及时有效地对工程进行监测，并作详细记录
□是 □否20是否根据安全生产事故应急救援
